La voie d’abord coelioscopique utilisée pour la première fois par Philippe Mouret à Lyon en 1987 pour la cholécystectomie, elle s’inscrivait dans la logique des efforts pour réduire la voie d’abord nécessaire à la réalisation de cette opération : incision médiane sus-ombilicale, puis incision sous costale droite, puis mini laparotomie, ainsi que les conséquences fonctionnelles postopératoires liées à cette voie d’abord.
Installation de l’opéré
L’opéré est en décubitus dorsal. La tête repose sur une têtière en gélatine. Un des membres supérieurs repose sur un appui-bras rembourré fixé et en abduction inférieure à 90°, l’autre bras est installé le long du corps dans une gouttière de Quénu protégée pour permettre le passage de l’amplificateur de brillance.
Les membres inférieurs sont en abduction. Les jambes sont placées sur des portejambes de Goepel avec des genoux fléchis à 5°. Une cale pubienne est mise en place pour pallier le glissement de l’opéré sur la table d’opération lors de la mise en proclive. Le malade est mis en proclive de 10 à 20° et en roulis vers la gauche.
La colonne de vidéo est installée à la droite de l’opéré.La position en « double équipe » permet à l’opérateur de se placer entre les jambes écartées de l’opéré.
Anesthésie
La chirurgie abdominale sous coelioscopie nécessite une anesthésie générale avec intubation. Une sonde nasogastrique est mise en place soit de façon systématique, soit à la demande de l’opérateur.
Disposition des Trocarts
Le trocart optique est de calibre 10 mm et placé à l’ombilic. L’optique de la caméra est introduite par le trocart ombilical.
La pression du doigt sur l’endroit choisi pour chacun des autres trocarts est validée par le contrôle visuel coelioscopique et ils sont introduits sous contrôle de la vue.
Le trocart épigastrique est de calibre 5 mm. Il est utilisé pour l’introduction d’une pince à préhension fenêtrée qui est confiée à la main droite de l’aide.
Le trocart latéral droit a un calibre de 5 mm Ce trocart sert à l’introduction d’une pince à préhension utilisée par la main gauche de l’opérateur il est également utilisé pour l’introduction de la pince à cholangiographie.
Le trocart opérateur est de calibre 10 mm situé à gauche de la ligne médiane, il sera utilisé pour le branchement de l’insufflation du gaz afin d’éviter la formation de buée sur l’optique.
Si la cholangiographie per opératoire identifie la présence de calculs dans la voie biliaire principale il est nécessaire de mettre en place un trocart supplémentaire.
Une sonde à panier introduite par le trocart latéral droit.
Le trocart supplémentaire de 10 mm est placé le long du rebord costal droit il sera utilisé pour les manœuvres d’extraction et pour la cholédoscopie de contrôle.
Création du pneumopéritoine
Deux techniques sont habituellement utilisées pour la création du pneumopéritoine. La première dite «fermée» utilise l’aiguille de Palmer ou de Veress qui est introduite dans la cavité abdominale pour l’insufflation du gaz suivie par l’insertion à l’aveugle du premier trocart.
La seconde, dite technique «ouverte», a été décrite par Hasson et consiste à introduire le premier trocart de façon « chirurgicale » sous contrôle de la vue et il sert ensuite pour l’insufflation.
Cholécystectomie
La dissection du lit vésiculaire est faite de façon rétrograde, les feuillets de la séreuse vésiculaire sont incisés au crochet coagulateur ou aux ciseaux, la section du péritoine doit être faite en restant à distance du foie, le décollement et la dissection de la vésicule sont facilités par le contre-appui fourni par l’aide qui soulève vers le haut le lit vésiculaire, pour ce faire, il peut déplacer la pince ou l’aspirateur simplement appuyé dans le lit vésiculaire ou saisir avec la pince la berge de péritoine qui a été laissée du côté hépatique.
Au cours de cette dissection, il est recommandé de clipper les petits canalicules rencontrés car il peut s’agir de canalicules biliaires accessoires se jetant directement dans la vésicule.
Lorsque la vésicule a été complètement libérée, elle est placée dans un sac plastique qui en facilitera l’extraction sans risque de souillure puis elle sera placée temporairement dans l’espace interhépatodiaphragmatique droit.
Même si l’intervention a eu lieu dans des conditions idéales, il n’est jamais inutile à ce stade de vérifier l’absence de tout écoulement suspect, biliaire notamment, et la qualité des clips placés sur l’artère et le canal cystique.
Toute hémorragie détectée au cours de cette vérification doit être contrôlée par une électrocoagulation la plus sélective possible.
Le choix de l’orifice pour l’extraction était classiquement l’ombilic, il répond avant tout à une préoccupation d’ordre esthétique, en pratique, l’orifice ombilical est sujet à infection et la fragilité relative de sa fermeture en un plan aponévrotique, une alternative est l’orifice du trocart« opérateur » qui a l’avantage de pouvoir être fermé en deux plans aponévrotiques.
La vésicule et les calculs qu’elle contient seront extraits à l’intérieur de la protection du sac en s’aidant d’une traction douce, d’une dilatation si nécessaire de l’orifice aponévrotique, de la ponction ou de l’aspiration du contenu bilieux de la vésicule, ou de l’extraction, avec ou sans fragmentation à la pince, des calculs à l’intérieur de la vésicule.
Traitement de la lithiase de la VBP
Les calculs de la VBP peuvent être extraits :
- Soit par voie transcystique ;
- Soit par cholédocotomie ;
L’exploration coelioscopique de la voie biliaire principale peut être faite au travers du canal cystique ou par cholédocotomie. Une analyse des séries publiées montre que l’une et l’autre méthodes sont faisables et sûres.
La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible. Elle suppose un certain nombre de prérequis :
– la taille des calculs de la voie biliaire principale doit être compatible avec celle du canal cystique par lequel ils devront passer.
– le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie transcystique. Au-delà de quatre ou cinq calculs, l’option de la cholédochotomie est une alternative plus efficace.
– la présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préférer la cholédochotomie.
– un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la voie biliaire principale facilite les manoeuvres d’extraction. À l’inverse, un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans le trajet transpancréatique de la voie biliaire principale est une contre indication à la voie d’abord transcystique.
La voie transcystique
Elle est préférée à chaque fois que possible, elle suppose un certain nombre de pré requis :
- Taille des calculs doit être inférieure à 05 mm.
- La présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préfère la cholédocotomie.
Le canal cystique doit être court se jetant sur le bord droit de VBP pour faciliter les manœuvres d’extractions ; en revanche un canal long se jetant sur le bord gauche est une contre indication à la voie transcystique.
Méthodes d’extractions
Extraction par sonde de DORMIA sous contrôle radioscopique
L’extraction de calculs par voie transcystique utilise les sondes à paniers dites « de DORMIA » sous contrôle d’un amplificateur de brillance.
La sonde est introduite par une aiguille ou un trocart qui sera placé à l’aplomb du pédicule, une pince à préhension placée dans le trocart latérale droit permet l’orientation du canal cystique dans l’axe de la sonde à panier.
La sonde est descendue sous contrôle coelioscopique dans la VBP sans franchir la papille, puis ouverture du panier, la sonde est ensuite remontée progressivement en lui imprimant des mouvements de rotation sur son axe de façon à saisir au passage le ou les calcul(s).
Vérification de l’extraction totale par cœlioscopie.
Extraction de calcul sous contrôle cholédoscopique
Elle utilise des cholédoscopes dotés de canal opérateur qui est également le canal permettant l’irrigation nécessaire à l’exploration endocholédocienne.
La sonde de DORMIA sera descendue par le canal opérateur du cholédoscope ou à coté de lui, elle est ouverte sous contrôle au-delà du calcul que l’on veut saisir, il sera nécessaire de manipuler en « monobloc » le cholédoque et la sonde tant pour la capture du calcul que pour son extraction ; dans ce type d’extraction il ne faut jamais chercher à extraire « en force » des calculs dont le calibre est incompatible avec celui du canal cystique sous peine de se retrouver dans la situation désagréable d’un blocage de l’ensemble « cholédoscope-DORMIA-calcul » dans la jonction cystocholédocienne, cette situation n’a pas d’autre issu que la conversion en laparotomie.
Après l’extraction d’un premier calcul, la manœuvre peut être renouvelée si nécessaire.
Autres méthodes
Sonde de Fogarthy
Elle n’est pas utile à l’extraction des calculs de la VBP car la souplesse relative de cette dernière permet presque le passage du ballonnet gonflé à coté du calcul que l’on souhaité extraire.
La seule circonstance où la sonde de Fogarthy peut être utile est la récupération d’un calcul ascensionné dans les VBIH.
Il est possible de faire face à cette situation dans la voie transcystique.
Contrôle per opératoire de la vacuité
Il est nécessaire de contrôler la vacuité de la VBP par une cholangiographie, on effectue un massage de la VBP par un instrument mousse pour obtenir des clichés en couche mince et éviter les « faux positifs ».
Lorsque la conviction de la vacuité de la VBP, le canal cystique est refermé comme lors d’une cholécystectomie simple par 02 clips résorbables.
Drainage biliaire externe
Le drainage se fait par drain transcystique, en effet le moignon cystique est ligaturé sur le drain par un fil résorbable 4/0 de façon à pouvoir être retiré sans difficultés dans un délai de 21 jours ; différents types de drain ont été proposés : drain de PEDINELLI ou drain d’ESCAT.
Complications per opératoires de la voie transcystique
- Rupture du moignon cystique, très sollicité par les manœuvres d’extraction.
- Désinsertion du moignon cystique.
- Perforation de la VBP par la sonde de DORMIA.
- Manœuvres mal contrôlées d’ouverture et de fermeture du panier de la sonde de DORMIA.
La cholédocotomie
Elle est tentée si l’on considère qu’il existe des contres indications à la voie transcystique ou après échec de celle-ci.
Une bonne exposition de la voie biliaire pédiculaire est nécessaire pour la réaliser, il faut identifier la face antérieure de la VBP qui est plus ou moins facile dépendant de l’infiltration graisseuse et de l’inflammation du pédicule.
Il est indispensable d’avoir une vision claire et non hémorragique de la paroi de la VBP avant l’ouverture du cholédoque ou du canal hépatique commun, cette ouverture peut être faite aux ciseaux ou au bistouri à lame rétractable.
Le choix de l’orientation de l’incision par rapport à l’axe de la voie biliaire, verticale ou transversale, est un sujet de controverses; l’incision verticale est supposée permettre plus facilement un agrandissement en fonction de la taille des calculs.
Extraction des calculs
L’extraction de calcul dans la cholédocotomie privilégie le contrôle cholédoscopique contrairement à la voie transcystique qui privilégie le contrôle sous radioscopie.
Le diamètre du cholédoque autorise l’utilisation de cholédoscope de gros calibre, environ 05mm, il suppose un canal opérateur qui autorise simultanément une bonne irrigation intra cholédocienne, et le passage d’une sonde à panier pour la récupération des calculs sous contrôle de la vue.
La situation la plus satisfaisante est l’issue spontanée du calcul lors de l’ouverture du cholédoque.
Les calculs peuvent sortir par expression avec des manœuvres externes appliquées avec un instrument mousse sur la face antérieure de la voie biliaire de bas en haut, cette méthode est conseillée si les calculs sont mobiles à la cholangiographie.
L’extraction peut utiliser une pince fenêtrée introduite dans la voie biliaire
La pression d’irrigation à l’intérieur du cholédoque provoque la mobilisation des petits calculs, et il n’est pas rare que ce seul lavage permette l’issue de ces derniers à coté du cholédoscope ou au moment de son retrait Si les calculs ne sont pas sortis, il est nécessaire d’utiliser une sonde de DORMIA introduite par le canal d’irrigation et descendue au dessous du calcul, panier ouvert sous contrôle de la vue ; deux méthodes sont possibles pour saisir le calcul.
Le retrait de la sonde à panier à la quelle on imprime des mouvements de torsion sur son axe, ou le retrait en « monobloc » de la sonde et du cholédoscope.
La fermeture du panier emprisonnant le calcul est faite sous contrôle de la vue et l’ensemble endoscope-sonde est reculé sous contrôle coelioscopique jusqu’à voir sortir la sonde de DORMIA contenant le calcul.
Contrôle de la vacuité de la VBP
Se fait bien sûr par cholédoscope, on contrôle dans un premier temps les VBIH car la migration vers le haut de calculs lors des manœuvres d’exploration est possible. Le contrôle de la VBP est réalisé de bas en haut après avoir identifier l’orifice papillaire.
Fermeture de la cholédocotomie
Il existe deux possibilités :
Fermeture de la cholédocotomie sur un drain biliaire externe en T « Drain de KEHR » :
Ce type de drainage est indiqué en cas d’angiocholite, de traumatisme de la papille, ou de calculs multiples ou fragmentés par l’exploration.
Le drain est introduit par le trocart supplémentaire placé au dessus de la voie biliaire, à l’angle externe de la cholédocotomie (ouverture longitudinale) ou vers son angle supérieur (ouverture transversale).
La cholédocotomie est refermée par des points séparés ou un surjet de fil tressé résorbable 5/0 ; le drain est extériorisé par l’orifice cutané du trocart qui a servi à son introduction, il est conseillé de laisser en intra abdominal une boucle de sécurité pour éviter que le drain ne soit arraché lors des soins post opératoires ou par le malade lui-même.
Fermeture sur Transcystique :
Cette méthode permet une suture protégée de la VBP et de tester l’étanchéité de la suture.
Complications per opératoires
Fragmentation d’un gros calcul unique en multiples morceaux qu’il faudra récupérer.
Une lumière du cholédoque inflammatoire rend la muqueuse hémorragique au moindre contacte avec les instruments, cette hémorragie rend l’exploration par cholédoscope très difficile.
Une hémorragie plus importante peut être une cause d’hémobilie avec obstruction relative de la VBP et du drain en post opératoire.
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