Tout Savoir Sur l'Angiocholite

Bienvenu !!

2009-05-08T19:21:00.001-07:00

Bienvenu sur le Blog consacré à la prise en charge de l'angiocholite...

Premier Blog qui traite en détails de cette pathologie négligée dans la documentation pourtant grave de part ses complications mortelles...

Ce site est une initiative du DR.BOUDEN MED ANIS qui a souhaité partager sa thèse de fin d'études faite en collaboration avec DR.AOUADI MED YACINE sous l'encadrement du DR.M.L.BENKHALIFA (Maître Assistant en chirurgie générale)

Je vous souhaite une agréable navigation sur le Blog, et n'hésitez pas à me faire part de vos commentaires et de vos suggestions, et merci de me signaler une quelconque erreur...

Cordialement !!
Yanis

LA PHYSIOLOGIE BILIAIRE

2009-05-08T19:07:00.000-07:00

La vésicule biliaire emmagasine et concentre la bile (jusqu’à 10 fois) en attendant que celle-ci soit requise dans l’intestin grêle. Durant le processus de concentration, l’eau et les ions sont absorbés par la muqueuse de la vésicule biliaire.

Lorsque l’intestin grêle a besoin de bile, les muscles lisses de la paroi de la vésicule biliaire se contractent et poussent la bile dans le canal cystique, le canal cholédoque et l’intestin grêle.

Lorsque l’intestin grêle est vide, une valve située autour de l’ampoule hépato-pancréatique, appelée sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique (sphincter d’Oddi), se ferme et entraîne la bile accumulée vers le canal cystique jusqu’à la vésicule biliaire pour y être emmagasinée[29].

La bile

Les cellules hépatiques secrètent quotidiennement de 800 à 1 000 ml de bile, liquide jaune, brunâtre, ou vert-olive, son pH est compris entre 7,6 et 8,6.

La bile est principalement formée d’eau et d’acides biliaires, de sels biliaires, de cholestérol, de phospholipides appelés lécithines, de pigments biliaires et de plusieurs ions. La bile est à la fois un produit d’excrétion et une sécrétion digestive.

La bile est sécrétée en continu par le foie, puis stockée dans la vésicule biliaire qui la concentre.
Au moment de la digestion, la bile est envoyée par la vésicule dans le duodénum à travers le canal cholédoque.

Son rôle est de favoriser l’absorption des graisses grâce aux sels biliaires qu’elle contient. Elle se compose encore d’eau, de mucine, de sels minéraux, de pigments provenant de la dégradation de l’hémoglobine et du cholestérol.

Les sels biliaires

Les sels biliaires, qui sont des sels de sodium et de potassium des acides biliaires (principalement l’acide cholique et l’acide chénodésoxycholique), jouent un rôle dans l’émulsification, la dégradation de volumineux globules de graisses en une suspension de fines gouttelettes graisseuses et dans l’absorption des graisses Après leur digestion.

Les fines gouttelettes de graisse présentent une très grande surface pour l’action de la lipase pancréatique nécessaire à une digestion rapide des graisses. Le cholestérol est rendu soluble dans la bile par les sels biliaires et la lécithine.

Le principal pigment biliaire est la bilirubine. Lorsque les globules rouges se dégradent, le fer, la globine et la bilirubine (dérivée de l’hème) sont libérés. Le fer et la globine sont recyclés, mais une partie de la bilirubine est excrétée dans les canaux biliaires. La bilirubine est ensuite dégradée dans les intestins. L’un de ses produits de dégradation, l’urobilinogène, donne aux fèces leur couleur brune habituelle.

Les sels biliaires sont des molécules à structure stéroïdienne synthétisées par les hépatocytes aux dépens du cholestérol sous le contrôle d’une enzyme unique: la cholestérol - 7 - hydrolase.

Chez l’homme normal, les principaux acides biliaires, les acide cholique et chénodeoxycholique sont conjugués avec deux acides aminés : la glycine et la taurine.
Sous forme conjuguée, les sels biliaires sont sécrétés dans la bile par les cellules hépatocytes.

La régulation de la sécrétion biliaire

La sécrétion biliaire est régulée par des facteurs nerveux et hormonaux. La stimulation vagale du foie peut accroître plus de deux fois le taux normal de production de la bile. La sécrétine, hormone qui stimule la production de suc pancréatique riche en ions bicarbonate (HCO3-), stimule aussi la sécrétion de bile riche en HCO3- par les cellules hépatiques.

L’augmentation du débit sanguin dans le foie entraîne, jusqu’à un certain point,
l’accroissement de la sécrétion biliaire.

Enfin, la présence d’une grande quantité de sels biliaires dans le sang augmente aussi le taux de production de bile.

La cholécystokinine (CCK), hormone qui stimule la production du suc pancréatique riche en enzymes digestives, stimule également la contraction de la vésicule biliaire. La bile ainsi comprimée passe de la vésicule biliaire au canal cholédoque.

Par ailleurs, la cholécystokinine provoque le relâchement du sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique de Vater, favorisant ainsi l’écoulement de la bile dans le duodénum.

LE PEDICULE HEPATIQUE

2009-05-06T14:59:00.001-07:00

Il forme grossièrement une tige courte et trapue, de 4 cm de long, limitée en bas par le duodénum et en haut par le hile hépatique. Il est contenu dans le bord droit du petit épiploon[38].

Les éléments du pédicule hépatique sont :

La veine porte

Elle naît en arrière du pancréas, par union du tronc veineux splénomésaraïque et de la veine mésentérique supérieure. C’est une veine volumineuse, de 15 mm de diamètre, sa portion pédiculaire va de D1 jusqu’au hile hépatique où elle se bifurque en deux branches portales droite et gauche. Par elle, tout le sang veineux digestif passe par le «filtre » hépatique.

L’artère hépatique

Elle naît du tronc coeliaque, puis se bifurque au pied du pédicule hépatique en artère gastro-duodénale et en artère hépatique propre, Puis elle monte dans le hile hépatique et va donner deux branches terminales qui sont les artères hépatiques droite et gauche.

Le canal hépatique, qui reçoit sur son bord droit le canal cystique et devient plus bas le cholédoque.

Les lymphatiques

Ils se répartissent en 2 chaînes : l’une à droite du pédicule hépatique, volumineuse, avec le ganglion de Quenu, l’autre au bord gauche, grêle.

Les nerfs

Ils sont en 3 plans: l’un en avant du pédicule hépatique (plexus antérieur de Latarjet), l’autre en arrière (plexus postérieur) et le nerf gastro-hépatique, issu du X gauche, qui rejoint le pédicule très haut vers le hile (parfois nommé plexus de Burge)

L’ordre global des éléments, d’avant en arrière, est toujours:

- Biliaire

- Artère

- Veine

Les rapports du pédicule hépatique

L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit épiploon.

- A gauche, c’est le petit épiploon, puis à distance, la petite courbure gastrique.

- A droite, c’est le canal cystique et la vésicule biliaire.

- En arrière, le pédicule hépatique forme la berge antérieure du hiatus de Winslow qui ouvre sur l’arrière cavité des épiploons. Plus en arrière, c’est la veine cave inférieure.

- En avant, c’est la paroi abdominale antérieure.

PHYSIOLOGIE DU FOIE

2009-05-06T14:48:00.001-07:00

Réservoir de sang

Reçoit environ 1500 ml/min (VP = 1100 ml/min et AH = 400 ml/min)
contient en permanence 450 ml (10% du volume sanguin). Peut s'expandre (1,5 l) en cas d'insuffisance cardiaque.

Rôle immunitaire

- Vaisseaux lymphatiques

- Macrophages hépatiques (cellules de Kupffer)

Fonction métabolique

Métabolisme glucidique : rôle important dans le maintien de la glycémie :

- Stockage de glucose sous forme de glycogène.

- Libération de glucose à partir du glycogène (glycogénolyse).

- Synthèse de glucose à partir d'acides aminés et d'acides gras (néoglucogénèse).

Métabolisme lipidique:

- Oxydation des acides gras (production d'énergie).

- Synthèse des lipoprotéines (transport des lipides).

- Synthèse du cholestérol (hormones surrénaliennes, ovariennes et testiculaires).

- Transformation du glucose et des protéines en graisse (stockage).

Métabolisme protidique :

- désamination et transamination.

- Synthèse de l'urée (élimination de l'ammoniaque).

- Synthèse de près de 90% des protéines plasmatiques (albumine,...).

Autres fonctions

- Stockage de certaines vitamines : vitamine A +++, D, B12.

- Synthèse de certains facteurs de la coagulation :

- Dépendant de la vitamine K : II, VII, IX, X .

- Indépendant de la vitamine K : V .

- Stockage du fer non contenu dans l'hémoglobine (lié à la ferritine) .

- Métabolisme de certains médicaments et hormones .

Formation de la bile

Elle est sécrétée de façon continue par le foie et est stockée dans la vésicule biliaire qui normalement l’envoie dans le duodénum de façon intermittente et pendant la digestion. La commande de la vésicule biliaire est nerveuse et humorale.

La bile se compose de :

- Eau.

- Mucine.

- Sels minéraux.

- Cholestérol.

- Pigments biliaires.

Son rôle est d’aider à la digestion des corps gras et un rôle d’alcalinisation du chyme.

Détoxication des toxines endogènes et exogènes

- Endogènes : hormones.

- Exogènes : alcool et médicaments.

- Rôle de conjugaison : bilirubine + acide glucoronique => hydrosolubilité.

Rôle métabolique

Sur les protides : synthétise les proteines plasmatiques (albumine et glabuline) et sur les facteurs de la coagulation (fibrinogène).

Sur les lipides : synthétise le cholestérol (composition de la bile).

Sur les glucides :

- Glycogénogénèse : fabrication du glycogène.

- Glycogénolyse : transformation en glucose.

- Néoglycogénèse : fabricationde glycogène avec les acides aminés.

Dans le foie, existent des enzymes : les transaminases ASAT et ALAT qui permettent ces transformations, si ces enzymes augmentent c’est synonyme de cytolyse hépatique.

Epidémiologie de l'angiocholite

2009-05-06T14:46:00.001-07:00

LA FREQUENCE :

On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils
deviennent symptomatiques chez 100.000 à 200.000 personnes tous les ans, et il est fait plus de
70.000 cholécystectomies par an.

Ses principales complications (qui surviennent dans environ 20 % des cas) sont la cholécystite
aiguë (pour 25 % d'entre elles), l’angiocholite (21 %), la pancréatite aiguë (7 %). Ainsi, la
lithiase compliquée représente plus de 20 000 nouveaux cas par an et concerne 4 % de la
population.

LE SEXE :

Elle est 02 fois plus élevée chez la femme avec un sexe ratio de 0,55, en effet, vu que la principale
cause d’angiocholite est la lithiase biliaire, la femme est plus souvent touchée que l'homme: les
hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la
lithogénèse.

L’AGE :

L’âge moyen est entre 50 et 60 ans.

LA RACE :

Puisque l’angiocholite est le plus souvent associée à la lithiase biliaire, les facteurs de risque sont
donc souvent les mêmes, en effet, la fréquence est élevée chez les habitants de l’Europe du Nord,
chez les Hispaniques et les natifs Américains (les Indiens). Certaines populations d’Asie du Sud,
chez qui les parasitoses intestinales sont communes, sont souvent touchées, ainsi que les
habitants de l’Extrême Orient. Les Africains et les Américains sont moins touchés,

AUTRES FACTEURS DE RISQUE :

-Obésité : si poids > 20 % du poids idéal.

-Régime alimentaire : régime hypercalorique, riche en acides gras polyinsaturés, effet préventif d'un régime riche en fibres végétales.

-Médicaments : Les Oestrogènes, Progestatifs, Octréotide…

-Maladies intestinales : Maladie de Crohn, résection de l'iléon terminal.

-Mucoviscidose.

JONCTION CHOLEDOCO-DUODENALE

2009-05-05T12:00:00.001-07:00

LE SPHINCTER D'ODDI

La jonction cholédoco-duodénale se fait toujours sur le bord interne du duodénum, mais à un niveau variable.

Classiquement la voie biliaire principale, après avoir traversé obliquement la paroi duodénale, se termine dans la partie moyenne du deuxième duodénum, à l'arrière des faces postérieure et interne, à 3 ou 4 cm du pylore au niveau de la grande caroncule.

L'abouchement du cholédoque dans le duodénum est commun avec la terminaison du canal de Wirsung et ils débouchent ensemble dans une petite cavité, l'ampoule de Vater, qui s'ouvre dans la grande caroncule. En fait, l'ampoule, très variable dans ses dimensions, n'est pas constante.

Le canal de Wirsung peut se jeter plus ou moins haut dans le segment terminal du cholédoque, sans qu'on puisse parler d'ampoule de Vater. Enfin les deux canaux peuvent se jeter séparément dans le duodénum, à proximité l'un de l'autre.

Une absence de canal de Wirsung a été parfois constatée, la sécrétion pancréatique est alors entièrement déversée par le canal de Santorini.

La partie terminale de la voie biliaire et de la voie pancréatique est munie d’un appareil sphinctérien : le sphincter d’Oddi, qui s’oppose normalement au reflux du contenu duodénal dans les canaux hépato-pancréatiques.

La saillie du sphincter dans le duodénum forme la papille duodénale, recouverte d’un capuchon muqueux, comparé à un «phimosis» muqueux. L’orifice papillaire lui-même est très petit, le plus souvent de la dimension d’une tête d’épingle. Sur le vivant, il est difficile à voir du fait de l’importance et de la mobilité des villosités de la muqueuse duodénale.

Anatomie du Foie

2009-05-05T11:59:00.000-07:00

Le foie est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif. Il est doué de fonctions métaboliques complexes et indispensables à la vie, et est situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale dans l’étage sus-mésocolique, sous la coupole diaphragmatique droite[9],[29].

Sa limite inférieure longe le bord inférieur du thorax c’est à dire que normalement il ne déborde pas du rebord costal.

Il est le plus volumineux des viscères. Il pèse en lui-même 1,5 kg, auquel il faut ajouter environ 0,5 kg de sang chez le vivant ; Il est lisse, de consistance ferme, de coloration rouge brun, constitué d’un parenchyme friable entouré d’une mince capsule fibreuse : la capsule de Glisson ;

- Il est classique de décrire trois faces au foie : supérieure, inférieure et postérieure :

-La face supérieure est diaphragmatique et est de forme convexe.

-La face inférieure est viscérale et possède trois sillons en H qui déterminent quatre lobes :

- lobe droit ;

- lobe gauche ;

- lobe carré ;

- lobe codé ou lobe de Spiegel (en bas).

Chaque lobe étant divisé en un ou plusieurs segments, le foie est ainsi constitué en tout de 08 segments, chacun étant l’objet d’une vascularisation propre.

-La face postérieure est pratiquement verticale et se moule sur la face antérieure de la veine cave (mais le foie n’entoure jamais complètement la veine cave) et sur la convexité de la colonne vertébrale

Vascularisation

elle est double :

Artère hépatique : circulation nutritionnelle du foie, elle est issue du tronc cœliaque.

Veine porte : circulation fonctionnelle : Drainage du sang veineux issu du tube digestif contenant les nutriments absorbés au niveau de la muqueuse intestinale et qui vont être acheminés jusqu’aux cellules hépatiques pour être transformés et stockés = le système porte.

On y reviendra au niveau de la partie "Pédicule Hépatique".

La Voie Biliaire Accessoire

2009-05-05T11:57:00.001-07:00

La vésicule biliaire

La vésicule biliaire est un sac piriforme, long de 8 à 10 cm, et large de 3 ou 4 cm. Sa capacité est d'environ 50 ml (1 à 2 ml/g de poids corporel).

Elle repose dans la fossette cystique, située à la face inférieure du lobe droit du foie, à côté du lobe carré et séparée du lobe caudé par des tractus qui mènent au hile du foie.

Elle se divise en plusieurs parties:

- Le fond: Arrondi, répond à l'échancrure cystique du bord antérieur du foie; lorsque la vésicule est pleine, il atteint le péritoine pariétal, près de l'extrémité antérieure du 9ème cartilage costal.

- Le corps: Dont la face supérieure adhère au foie et dont la face inférieure est recouverte par le péritoine pariétal.

- L'infundibulum.

- Le col : Long de 2 cm, est oblique en avant et à droite et forme avec le corps un angle aigu ouvert en avant.

Le canal cystique

Il naît au niveau du col de la vésicule et a un trajet en S pour rejoindre le canal hépatique. Le cystique est souvent moniliforme dans sa partie supérieure où sa lumière est occupée par les valves de Heister, sortes d'attelles qui s'opposent à la plicature du canal, et permettent ainsi à la bile d'arriver dans la vésicule, quelle que soit sa pression. Il est lisse dans sa partie distale.

Son calibre augmente depuis la vésicule (2 ou 3 mm) jusqu'à sa partie terminale (3 ou 5 mm). Sa longueur moyenne est de 2 à 3 cm, Il peut atteindre 6 cm lorsqu'il se jette directement dans le duodénum. Son mode de terminaison est variable.

Les cystiques courts abordent en général le canal hépatique très près du hile, à angle droit. Normalement le canal cystique s'accole au bord droit de la voie biliaire principale qu'il longe jusqu'à son abouchement dans celle-ci.

La Voie Biliaire Principale

2009-05-05T11:56:00.001-07:00

Elle naît dans le hile du foie de la jonction des canaux hépatiques droit et gauche. Son mode de formation est très variable. Elle peut être rectiligne. Plus souvent elle réalise un arc de cercle accentué se redressant au niveau du hile et prenant la forme d'un S allongé. Quelquefois elle a un trajet angulaire. Lorsque l'angulation est très prononcée la lumière peut paraître rétrécie.

Les Canaux Hépatiques

Classiquement, les canaux hépatiques droit et gauche émergent du foie au niveau du hile et se rejoignent immédiatement pour former le canal hépatique qui naît 0,75 à 1,5 cm au-dessous du foie.

Le canal hépatique gauche, du fait de sa plus grande obliquité, est en général plus long que le droit. Ce dernier est très court et n'existe pas dans 38% des cas. Il est alors remplacé par les 2 canaux sectoriels droits, paramédian et latéral, qui participent directement à la formation du confluent principal.

Un certain nombre de canaux biliaires accessoires intra-hilaires se drainent souvent directement dans le confluent des canaux principaux droit et gauche.

Le Canal Hépatique Commun

Le canal hépatique descend le long du bord libre du petit épiploon vers le foramen de Winslow. A un niveau variable il conflue avec le canal cystique et donne naissance au cholédoque. Il a en moyenne 2 à 3,5 cm de long, avec des dimensions extrêmes de 1 à 5 cm. Son diamètre varie de 0,4 à 1,5 cm avec une largeur moyenne de 0,8 cm.

Le Cholédoque

Le cholédoque descend dans le feuillet péritonéal hépato-duodénal et passe en arrière du 1er duodénum et de la tête du pancréas. A ce niveau il s’incurve vers la droite pour se jeter dans le duodénum.

Le cholédoque s’enfonce donc sur une longueur variable dans la tête du pancréas où il creuse une gouttière profonde que le tissu pancréatique recouvre plus ou moins complètement en arrière.

Dans sa portion rétro-duodénale, le cholédoque peut être en contact avec le duodénum ou n’en être séparé que par 2 cm de tissu pancréatique. La longueur du cholédoque varie en fonction du niveau du confluent avec le cystique. Elle est en moyenne de 5 cm avec des chiffres extrêmes de 1,5 à 9 cm.

Le diamètre normal du cholédoque ne doit pas dépasser 10 à 12 mm lorsqu’il est apprécié sur des radiographies.Le diamètre du cholédoque augmente avec l’âge. II n’existe pas de corrélation entre la taille de la voie biliaire principale et le poids et la taille des individus.

Dans sa partie terminale, juste avant son abouchement dans le duodénum, le cholédoque a un diamètre intérieur qui se rétrécit parfois brutalement, comme cela se voit très bien sur les radiographies. Cette portion terminale a une longueur de 11 à 27 mm (16 en moyenne). Elle correspond au sphincter d’Oddi.

PHYSIOPATHOLOGIE ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:55:00.001-07:00

Dans la majorité des cas l'angiocholite est la conséquence d'un obstacle complet ou incomplet siégeant sur la VBP, mais dans certains cas beaucoup plus rares elle survient cher des malades ayant une VBP libre[16].

LES ANGIOCHOLITES AVEC OBSTACLE DE LA VBP

Trois éléments interviennent dans leur développement :

- Un obstacle complet ou incomplet sur le VBP.

- La pénétration des germes pathogènes dans la VBP.

- Des facteurs favorisant la diffusion de l'infection canalaire.

Lésion de la VBP

C'est l'obstruction complète ou incomplète qui est d'élément pathogénique primordial. La stase et la dilatation de la VBP ne sont que la conséquence de l'obstruction et concourent au développement de l'infection.

Pénétration des germes dans la VBP

La multiplicité des voies proposées reflète leur intrication possible et la méconnaissance du mécanisme exact.

la voie canalaire ascendante :
Reste la plus communément admise, mais elle est discutée. Elle se fait par reflux des germes entériques, ainsi la stase d'amont favorise leur multiplication.

Ainsi l'origine intestinale des germes isolés est un argument incontestable en faveurs de cette hypothèse. Mais la stérilité relative du duodénum représente une objection envers cette théorie.

voie hématogène :
Il a été suggéré que, la voie portale suppose le passage de germes intestinaux dans le sang portal et leur retour dans la bile après épuration hépatique, mais ce mode de pénétration des germes parait donc très discutable.

la voie directe :
Ce mode d'infection de la voie biliaire est actuellement, moins rarement en cause.
Il est la conséquence d'un traumatisme infectant des voies biliaires, essentiellement les manoeuvres instrumentales endoscopiques, et tout acte chirurgical sur la sphère hépatobiliaire.

Diffusion de l'infection

Se fait par deux voies :

Propagation locale :
De l'infection biliaire directement responsable de la formation d'abcès au niveau des parois des voies biliaires ou du parenchyme hépatique.

Diffusion générale :
Processus infectieux qui se fait par voie hématogène, cette diffusion hématogène est facilitée par l'hyperpression régnant dans VBP liée à l'existence de l'obstacle.

Ainsi plusieurs travaux ont démontré l'existence d'un reflux cholangioveineux des bactéries sur une VBP obstruée mises sous pression juste supérieure à celle de la sécrétion hépatobiliaire.

Par ailleurs, quel que soit le mode de diffusion du processus infectieux, le terrain joue un rôle favorisant. De ce fait, l'angiocholite évolue sur un mode plus grave chez les malades immunodéprimés (traitement par corticoïdes et immunosuppresseurs), et les sujets âgés ou porteurs de tares multiples.

LES ANGIOCHOLITES A VOIE BILIAIRE LIBRE

Reflux digestif dans les V.B

Il semble que le reflux isolé ne puisse entraîner qu'exceptionnellement des angiocholites. Il s'observe dans la plus part des cas opérés après anastomose bilio-digestive, le plus souvent cholédoco-duodénale.

De plus l'exploration chirurgicale ou endoscopique des anastomoses bilio-digestives cholédoco-duodénales à permis de constater la relative fréquence des débris alimentaires stagnants dans la VBP.

Les angiocholites au cours d'une infection siégeant en dehors de la VBP, il s'agit d'un problème encore mal élucidé.

Toutefois, en cas de cholécystite suppurée ou d'abcès intra hépatique primitif ou évoluant dans le cadre d'une septicémie, les bilicultures per-opératoires, peuvent montrer la présence d'une infection de la bile cholédocienne avec cholédoque normal. L'hypothèse d'un spasme oddien réactionnel associé a pu être envisagée.

Introduction à l'angiocholite

2009-05-05T11:53:00.001-07:00

L'activité d'un chirurgien généraliste est dominée par la chirurgie biliaire.

En effet, plusieurs études à travers le monde permettent de démontrer que 25% des interventions chirurgicales au niveau des centres hospitaliers sont des interventions pour lithiase biliaire.

D’un autre côté la prévalence de la lithiase biliaire étant donné qu'elle représente la cause la plus fréquente de l'angiocholite est estimée entre 15 et 25% de la population adulte.

Ainsi la pathologie biliaire et plus exactement l'angiocholite constitue une cause de mortalité, d'occupation des lits dans les centres hospitaliers et d’augmentation du coût de la santé.

En effet, l'Angiocholite qui est une des complications de la pathologie biliaire surtout dans sa forme lithiasique nécessite une prise en charge multidisciplinaire (Médicale et chirurgicale) qui doit être spécifique et adaptée.

Intérêt de la question...

L'intérêt que nous portons à cette affection se fonde sur la fréquence de l’angiocholite ainsi que sa gravité représentée par le taux de mortalité élevé.

D’autre part, le concept de l'angiocholite qui fait ressortir les affections biliaires de leurs domaine purement chirurgical et leurs ouvre la porte vers un domaine médicochirurgical où plusieurs éléments cliniques, thérapeutiques et même biologiques sont intriqués.

En effet, si l'indication opératoire des Angiocholites est univoque, le moment de l'intervention reste un sujet de discussion, ainsi les malades sont opérés dans un délai variable de l'hospitalisation concernant l'urgence immédiate et jusqu'à plusieurs semaines dans l'urgence différée.

Pour toutes ces raisons il nous a semblé utile de réaliser une étude rétrospective au CHU de ANNABA (Algérie) portant sur l'angiocholite, permettant une approche aussi bien diagnostique que
thérapeutique.

Cette étude permettra, nous l'espérons, de contribuer à une meilleure prise en charge des angiocholites au CHU de ANNABA

L'angiocholite

(«angio-» du grec aggeion signifiant: vaisseau ou conduit, «chol(é)-» du grec kholè signifiant: bille et le suffixe «-ite» du grec itis servant à désigner une inflammation)
[25]correspond littéralement à une inflammation des voies biliaires .

En pratique le terme angiocholite est utilisé pour désigner un syndrome clinique qui, dans sa forme typique de l’angiocholite aigue lithiasique, associe une douleur de l’hypochondre droit, une fièvre et un ictère. Il traduit une infection de la bile et un état inflammatoire aiguë des parois des voies biliaires.

Mais la définition de l’angiocholite varie selon les écoles :

En effet, l’école Française privilégie la définition bactériologique de l’affection, décrivant ainsi l’angiocholite comme étant une infection bactérienne aigue des voies biliaires intra et extra hépatiques, vésicule biliaire exclue. Ainsi ils optent pour le concept d’angiocholite sans obstacle

En revanche les anglo-saxons la définissent comme étant une infection de la bile associée obligatoirement à un obstacle lithiasique des voies biliaires dans 90% des cas.

Historique de l'angiocholite

2009-05-05T11:52:00.001-07:00

Cette maladie est reconnue depuis 1877, quand CHARCOT en donna la première description, en rapportant la triade symptomatique associant :

Douleurs de l'hypochondre droit ;
Fièvre avec frissons ;
Et Ictère.

En 1903 : ROGERS après avoir relevé, dans des études nécropsiques, la relation entre l'angiocholite suppurée, l'obstruction des voies biliaires et abcès hépatiques, tenta pour la première fois, mais sans succès la décompression chirurgicale de la voie biliaire principale (V.B.P) chez un
malade qui présentait une forme aiguë obstructive suppurée.

En 1940: CUTLER et ZOLLINGER : insistèrent sur la nécessité d'une intervention chirurgicale précoce.

En 1945: GRANT rapporte 03 cas d'angiocholite aiguë suppurée secondaire à une obstruction lithiasique de la voie biliaire principale. Les malades ont survécu après décompression de la
V.B.P., La même année CAROLI crée le concept d'angiocholite urémigène.

En 1947 : COLE décrivait des cas de cholangite suppurée sur obstruction de la V.B.P. en rapport avec des calculs, un cancer de la tête du pancréas et des sténoses.

En 1959 : CAROLI et ANDRE précisent le concept d'angiocholite urémigène en insistant sur la nécessité d'une corrélation anatomo-clinique : Triade de CHARCOT et obstacle sur la V.B.P.

- A la même date REYNOLDS et DARGAN aux U.S.A. individualisent la forme aiguë compliquée Hyper-septique caractérisée : Sur le plan clinique par des signes nerveux à type de confusion mentale, de léthargie et la survenue de choc septique.
Une bile purulente, sous pression en présence d'une obstruction complète de la V.B.P. Ils intitulent cette forme « acute obstructive cholangitis ».

- Par la suite le terme retenu par les Auteurs anglo-saxons pour désigner ces formes hyper-septique est celui « d'acute obstructive suppurative cholangitis »

- Depuis la première description du traitement chirurgical par ROGERS, en 1903 et jusqu'en 1969 quelques rares publications sont relevées dans la littérature.

- Ces dernières années, malgré la persistance d'aspects encore mal connus dans la pathogénie, un certains nombres de progrès ont été réalisés, dans la connaissance de cette maladie dans le domaine du diagnostic et de la thérapeutique :

- Dans le domaine du diagnostic il faut citer l'apport intéressant de certaines techniques nouvelles d'opacifications des voies biliaires (V.B.) et surtout l'apport de l'échographie dans l'exploration du foie et des V.B. en urgence.

- Sur le plan thérapeutique (le traitement), une plus grande maîtrise des techniques de réanimation préopératoires (Hémodialyse par exemple), facilitées par l'utilisation de nouveaux antibiotiques plus efficaces sur la sur-infection biliaire représentent l'apport le plus intéressant. Leur but est de
faciliter le traitement chirurgical.

HISTOLOGIE DU FOIE

2009-05-05T11:51:00.000-07:00

Architecture hépatique [34]

La ramification pédiculaire au sein des segments aboutit aux espaces portes constitués d’une branche de l’artère hépatique, d’une branche de la veine porte et d’un ou deux canaux biliaires. Plusieurs espaces portes délimitent un lobule que centre une veine centrolobulaire.

Le sang passe de l’espace porte à la veine centrolobulaire au sein du parenchyme hépatique. Le parenchyme hépatique est constitué par les hépatocytes disposés en travées monocellulaires tendues de la zone périportale à la zone centrolobulaire et séparées les unes des autres par les sinusoïdes.

Cellules hépatiques

On distingue la cellule parenchymateuse (hépatocyte) et les cellules sinusoïdales (Cellule endothéliale, cellule de Kupffer et cellule étoilée du foie).

Hépatocyte : L’hépatocyte a une double polarité. Sa face sinusoïdale est en contact intime avec le sang portal via la cellule endothéliale. C’est une zone d’échanges intenses où la cellule puise les éléments nécessaires à ses activités de synthèse (lipides, protides et glucides) et de catabolisme (xénobiotiques, hormones…) et déverse les produits de ces activités.

Sa face biliaire délimite le canalicule biliaire, espace sans paroi propre défini par le repli des membranes de deux hépatocytes adjacents. La bile secrétée par l’hépatocyte chemine dans ce système canaliculaire puis est recueilli dans des ductules juxta-portaux qui se jettent dans le canal biliaire de l’espace porte.

Cellule endothéliale : La cellule endothéliale limite le sinusoïde et empêche le sang de s’imiscer dans l’espace de Disse tout en autorisant, par son système de pores, les échanges entre le plasma et l’hépatocyte.

Cellule de Kupffer : Il s’agit d’un macrophage résident qui, situé à l’intérieur du sinusoïde, a pour fonctions d’ « épurer » le sang sinusoïdal des impuretés non arrêtées par la barrière intestinale (endotoxines bactériennes , particules minérales ou virales…).

Cellule étoilée du foie : (CET également dénommée cellule de Ito ou cellule périsinusoïdale). Située dans l’espace de Disse, la CET a pour fonctions (1) le stockage de la vitamine A et (2) la synthèse de la matrice extracellulaire hépatique.

HISTOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE [29]

La vésicule biliaire possède un revêtement séreux et une couche de tissu sous-séreux conjonctif au-dessous de laquelle se trouve :

La couche musculaire : Celle-ci est constituée par un filet irrégulier de fibres lisses longitudinales, obliques et transversales, mélangées à des fibres élastiques et collagènes.

A l'intersection du col de la vésicule et du canal cystique, il y aurait dans 75% des cas un épaississement musculaire qui jouerait le rôle de sphincter du col vésiculaire: ce «sphincter» de Lutkens, a fait l'objet de nombreuses discussions.

-Il n'y a pas de musculaire muqueuse.

La muqueuse : forme de nombreux replis subdivisés eux-mêmes en des replis plus petits. La plupart des plis disparaissent quand la vésicule est très distendue.

L'épithélium : est fait de hautes travées de cellules. Si elles sont dépourvues de bordure striée, l'étude de ces cellules en microscopie à contraste de phase et en ultramicroscopie a montré l'existence de fines microvillosités contenant parfois des lipides.

La muqueuse ne contient pas de glandes, sauf dans la région du col où il y a dans la lamina propria et dans la couche périmusculaire de simples glandes tubulo-alvéolaires à épithélium cuboïde et clair, sécrétant du mucus.

HISTOLOGIE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE [29]

Comporte 2 tuniques: une muqueuse et une tunique élastique, plus ou moins riche en libres musculaires.

La muqueuse : est faite d'un épithélium cylindrique, sans villosités mais comportant des sortes de colonnes. Il contient de nombreuses glandes à mucus, qui peuvent aller jusqu'à l'adventice.

La tunique élastique: est composée de fibres de collagène et de fibres élastiques. Les fibres musculaires sont rares et seulement longitudinales. Ces fibres musculaires deviennent abondantes à l'extrémité inférieure du cholédoque au niveau du sphincter d'Oddi.

FORMES CLINIQUES DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:31:00.001-07:00

FORME ASYMPTOMATIQUE

La forme asymptomatique découverte au moment où l'on opère (en peropératoire) pour lithiase vésiculaire(cholécystectomie), dans ce cas l’angiocholite peut évoluer sue un mode moins évocateur, la découverte est évidemment plus délicate surtout en l’absence d’antécédents biliaires connus[8].

FORME FRUSTE OU LATENTE

Elle est rare mais possible. Il y a peu de signes cliniques, existe surtout chez le vieillard. Cependant même latente, cette angiocholite impliquera un geste rapide car des complications risquent d'être très brutales.

Les angiocholites latentes peuvent s’extérioriser brutalement, lors d’une poussée aigue d’une maladie lithiasique, ou dans diverse circonstances :

- Opacification instrumentale des voies biliaires.

- Sphincterotomie endoscopique.

- Endoscopie cholédocienne.

- Explorations manométriques peropératoires.

FORMES SYMPTOMATIQUES

- Formes purement douloureuses.

- Formes fébriles pures.

- Formes ictériques pures.

FORME COMPLIQUEE : « L'ANGIOCHOLITE AIGUË ICTERO-UREMIGENE »

- Heureusement rare, mais toujours crainte, elle réalise un tableau typique d'angiocholite mais qui est, dans les heures et au maximum dans les jours qui suivent, accompagné d'un choc septique grave qui passe largement au premier plan, associant en un laps de temps très court une insuffisance rénale organique. L'âge supérieur à 70 constitue un facteur de gravité supplémentaire.

Cliniquement :

C'est un ictère d'installation très rapide et qui devient très intense, dit "flamboyant".

- Des signes de choc toxi-infectieux.

- Et l'installation rapide d'une insuffisance rénale organique (oligurie).

- Parfois des troubles de la conscience (syndrome confusionnel).

Biologiquement :

- Thrombopénie < 150000 mm3.

- Bilirubine directe qui peut être > 400 µmoles/l.

- Augmentation de l'urée sanguine > 20 mmol/l et de la créatininémie > 110 mmol/l.

- Hyperkaliémie dangereuse au-dessus de 6 mEq/l.

- Une acidose (rétention des ions H+ qui ne sont plus éliminés).

C'est une urgence thérapeutique, il faudra une désobstruction de la voie biliaire principale et, éventuellement, une hémodialyse.

ETUDE ETIOLOGIQUE ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:29:00.003-07:00

L’infection des voies biliaires n’est jamais primitive. Elle se rencontre en cas de stase biliaire secondaire à un obstacle incomplet des voies biliaires extra hépatiques, plus rarement dans les affections des voies biliaires intra hépatiques et en cas de reflux du liquide duodénal dans les voies biliaires.

Et malgré la grande diversité des affections pouvant conduire à une angiocholite, l’étiologie est dominée incontestablement par la lithiase biliaire [4][41].

LES OBSTACLES INCOMPLETS DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

La lithiase biliaire

On peut concevoir que, pour qu’il y ait précipitation calculeuse, il faut qu’il y ait soit un défaut de l’agent solubilisant, les sels biliaires, soit un excès de la substance à dissoudre, le cholestérol.

Ce déséquilibre pourrait avoir une origine alimentaire car, de fait, la lithiase vésiculaire est, beaucoup plus fréquente en Europe qu’en Extrême-Orient. Mais il est certain que ces facteurs alimentaires ne sont pas les seuls en cause. Il existe probablement des circonstances où le taux des sels biliaires est insuffisant.

Des facteurs endocriniens pourraient entraîner une telle modification: la lithiase est plus courante chez les femmes et semble particulièrement favorisée par les grossesses.

Mais dans quelques cas, bien différents, la lithiase est due à un excès de la bilirubine, conséquence d’une hémolyse: ce sont les lithiases pigmentaires.

La lithiase biliaire représente l’étiologie principale des angiocholites, elle est due à un calcul unique ou à des calculs multiples, ces derniers vont favoriser l’infection.

Lithiase du cholédoque

C’est la lithiase de la voie biliaire principale, due le plus souvent à des calculs (calcul du bas – cholédoque ou empierrement cholédocien), c’est une complication fréquente de la lithiase de la vésicule biliaire, elle peut néanmoins survenir en dehors de toute pathologie vésiculaire.

Elle est caractérisée cliniquement par la triade de CHARCOT : douleur, fièvre, avec comme symptôme dominant un ictère rétentionnel .L’état général est bon au début, puis il fini par s’altérer.

La lithiase du cholédoque se complique de :

- L’insuffisance hépatique et son corollaire la cirrhose biliaire.

- L’angiocholite suppurée : grosse suppuration de toute la voie biliaire, qui peut créer une véritable septicémie avec atteinte rénale (angiocholite urémigène).

Sténoses inflammatoires de la voie biliaire principale

Dues le plus souvent à un traumatisme chirurgical, en général au cours d’une cholécystectomie. La plaie est méconnue en per opératoire dans la majorité des cas.

Il s’agit habituellement de sténoses courtes qui siègent à la jonction canal cystique – canal hépatique commun.

Ces sténoses post traumatiques entraînent une angiocholite dans 64% des cas, soit dans les suites opératoires immédiates, soit après plusieurs mois ou après une année de l’intervention.

Tumeur de l’ampoule de Vater

Papillite sténosante

Pédiculite

LES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES INTRA HEPATIQUES

Elles sont rares mais elles doivent être connues car elles entraînent une stase et une infection biliaire.

Maladie de CAROLI

C’est une Dysgénésie congénitale des voies biliaires intra hépatiques, responsable de dilatations kystiques multifocales, elle est associée dans la majorité des cas à une fibrose hépatique.

Plus rarement, absence de fibrose hépatique, la maladie étant alors souvent localisée à une partie du foie et pouvant s'accompagner d'autres malformations congénitales de la voie biliaire (kyste du cholédoque).

Maladie acquise et non congénitale. Sur le plan clinique elle peut être asymptomatique et de découverte fortuite, les tableaux d’angiocholites récidivantes débutent entre 5 et 30 ans.

Papillomatose des voies biliaires

C’est une affection caractérisée par une hyperplasie papillaire en nappes continues de la muqueuse des voies biliaires. La dégénérescence cancéreuse est fréquente, elle est considérée comme cause exceptionnelle d’angiocholite.

La lithiase biliaire intra hépatique

Sont rarement pourvoyeuses d’angiocholite, d’ailleurs l’existence de cette dernière, dans ce cas est discutée.

LE REFLUX DU LIQUIDE DUODENAL DANS LES VOIES BILIAIRES

Il peut être spontané, en l’absence de toute stase apparente et être du à :

Les fistules bilio- digestives spontanées

Elles sont habituellement les complications évolutives de la lithiase biliaire, les fistules cholécysto-duodénales sont les plus fréquentes, mais se compliquent moins souvent d’angiocholite que les fistules cholécysto-coliques. Le risque d’angiocholite semble être lié surtout à la gène à l’écoulement de la bile.

Peut être du à certaines interventions chirurgicales

Telles que les sphinctérotomies et les anastomoses cholédoco- duodénales qui sont responsables d’un reflux dans les voies biliaires et d’angiocholite.

LES PARASITOSES

En général elles sont associées à une lithiase biliaire :

Certains parasites : « distomatose à Fasciola hepatica », « ascaris lumbricoide », créent un obstacle intracanalaire.

D’autres parasites tells que : « l’echinococcose alvéolaire » ou le kyste hydatique, sont responsables de compression. A noter l’éventualité de migration de vésicules, filles ou de débris membraneux dans la voie biliaire principale, témoins d’une fissuration du kyste.

A noter le cas particulier des angiocholites d’Extrême Orient dues le plus souvent à une distomatose à « clonochis sinensis » l’angiocholite dans ce cas est due à des sténoses inflammatoires des voies biliaires intra hépatiques par inflammation du parasite.

Le pronostic de ces angiocholites est généralement sombre.

ANGIOCHOLITE RECURRENTE PRIMITIVE

C’est une affection d’étiologie inconnue, rencontrée en extrême orient, généralement associée à une lithiase intra hépatique, plus rarement à une parasitose « clonorchis sinensis ».

LES CAUSES CANCEREUSES :

C’est une cause plus rare, on cite principalement : cancer de la tête du pancréas, ampullôme vaterien, cancer du cholédoque, ou du canal hépatique commun. Le pronostic de ce type d’angiocholite est particulièrement grave.

L’ODDITE SCLEREUSE- PANCREATITE CHRONIQUE

Constituent des causes rares d’angiocholite.

ANGIOCHOLITES IATROGENES

Elles sont rares, et elles sont la rançon des progrès réalisés dans les techniques d’opacification des voies biliaires, ainsi que dans les méthodes non chirurgicales d’intervention sur la voie biliaire principale.

La cholangiographie par drain de KEHR : l’angiocholite est due à un reflux cholangio veineux favorisé par des pressions intracanalaires supérieure à 25 cm d’eau.

La cholangiographie transpariétale :
L’angiocholite ici est due à un double mécanisme :

- Augmentation de la pression intracanalaires lors de l’injection du produit de contraste.

- Ensemencement sanguin direct par les germes biliaires lors de la ponction transhépatique.

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :
Deux conditions semblent nécessaires pour entraîner une angiocholite, à l’issue d’une CPRE :

- Mise en surpression d’une bile préalablement infectée.

- Existence préalable d’un obstacle biliaire.

LE SYNDROME DE MIRIZZI

Le syndrome de MIRIZZI est une complication rare de la lithiase vésiculaire en rapport avec une compression extrinsèque de la voie biliaire principale par un calcul enclavé dans l’infundibulum ou dans le canal cystique[36].

CAUSES DIVERSES

Il peut s’agir de corps étrangers, notamment d’origine alimentaire, qui sont parfois responsables d’angiocholite.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:28:00.000-07:00

Les lésions anatomo-pathologiques au stade de début de l'angiocholite sont limitées aux éléments de lasphère hépatobiliaire à savoir[35],[41] :

- Lésion de la voie biliaire principale (V.B.P).

- Lésion hépatique.

LESIONS DE LA V.B.P

L'infection de la bile entraîne une réaction inflammatoire, puis infectieuse des parois de la V.B.P qui s'épaississent et deviennent le siège de microabcès.

Dans le cas, où l'infection est plus ou moins latente, prolongée et répétée, il se produit des lésions cicatricielles engendrant un épaississement pariétal important que l'on peut considérer comme une cholangite sclérosante secondaire.

LESIONS HEPATIQUES

L’extension rétrograde de l’infection entraine des lésions successives :

Les lésions portales

La portite, inflammatoire d'apparition parfois plus tardive, en est le premier stade avec un agrandissement de l'espace porte, qui est oedèmatié, congestif et infiltré par des polynucléaires.

Les canaux biliaires intra-hépatiques sont dilatés, une infection importante conduira finalement à la formation de microabcès et à une véritable destruction des structures biliaires.

Les lésions lobulaires

Les canalicules présentent également des lésions épithéliales associées à une infiltration à polynucléaires avec des signes de cholestase.

Le retentissement parenchymateux de la rétention, en générale précoce et à point de départ centro- lobulaire, se traduit par différentes altérations hépatocytaires.

L’infiltration du parenchyme par des polynucléaires croît avec l'intensité de la rétention et de l'infection.

Ultérieurement des microabcès se forment au contact des structures biliaires infectées, leur confluence aboutit à la formation d'abcès aréolaires parenchymateux qui désorganiseront la structure hépatique.

Plus rarement, une infection biliaire latente se prolonge et donne lieu à des accès répétitifs d'angiocholite, ainsi des nodules de régénération peuvent apparaître tardivement, conduisant à une cirrhose non spécifique tout à fait exceptionnelle.

LES LESIONS VESICULAIRES ET DU PEDICULE HEPATIQUE

Les lésions vésiculaires sont généralement celles d'une cholécystite chronique lithiasique.
Une réaction inflammatoire beaucoup plus exceptionnellement infectieuse de contiguïté touchant les structures celluleuses, vasculaires et lymphatiques, provoque une pédiculite responsable éventuellement d'une pyléphlebite.

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:26:00.001-07:00

Cette pathologie s'extériorise sous la forme d'un tableau qui est évolutif, en commençant par la triade de Charcot qui est faite de 3 symptômes : douleur, fièvre avec frissons et ictère modéré. Ce qui les caractérise c'est leur association mais aussi leur chronologie[18].

La triade de CHARCOT: (~70%)

La douleur : (50-90%)

Elle précède la fièvre de quelques heures, elle traduit la mise en tension brutale de la voie biliaire. Elle est peu différente d'une douleur de colique hépatique, elle est vive, située dans l’hypochondre droit, avec une irradiation dorsale, et thoracique antérieure et postérieure.

Quoique le plus souvent elle est épigastrique, généralement plus prolongée et moins paroxystique. Parfois elle est atypique, et peut se limiter à une simple pesanteur de l’hypochondre droit, voir même absente.

Une douleur hépatique aigue doit faire craindre la constitution d’un abcès intra hépatique.

La fièvre : (90-95%)

Elle est toujours présente, elle traduit l’infection des voies biliaires, et la décharge bactérièmique, raison pour laquelle il faut pratiquer immédiatement des hémocultures pour isoler le germe en cause.

Elle survient quelques heures après la douleur et évolue par des accès pseudo- palustres, faite de la succession de grands pics, répétés plus ou moins fréquemment dans le nycthémère, s'accompagne de frissons, elle s’élève à une température de : 40°c à 41°c, pour se terminer par une défervescence brutale accompagnée de sueurs ; entre ces accès fébriles il persiste un état sub fébrile.

L’ictère : (60-80%)

Il apparaît 12 à 48 heures après, au maximum, il est progressif, d’intensité variable, allant d’un simple sub ictère conjonctival à l’ictère cutanéo-muqueux, avec coloration des urines et décoloration des selles et prurit.

Dans certains cas, l’ictère peut précéder la fièvre, ce qui peut constituer un argument d’orientation vers une étiologie d’obstacle chronique néoplasique ou non.

La pentade de REYNOLDS : (5-10%)

Elle associe, en plus de la triade de CHARCOT, deux signes :

- Le choc septique.
- La confusion mentale et/ou léthargie.

Elle se voit surtout chez les vieillards et elle est de pronostic sombre.

Les signes généraux

Il faut bien comprendre en effet, que l'angiocholite est une septicémie.
La survenue d’un accès angiocholitique entraîne un retentissement plus ou moins important sur l’état général, il est souvent noté l’apparition de signes qui peuvent annoncer la survenue d’une forme grave :

Altération du faciès.
Accélération du pouls.
Petite chute tensionnelle.
Tachypnée.
Troubles digestifs : nausées, vomissements.
Oligurie, avec urines foncées.

L’interrogatoire

– Il recherche la notion d’une maladie lithiasique connue, d’antécédents d’ictère, d’épisodes douloureux du flanc droit, voire d’épisodes fébriles.

L’examen physique

L’examen clinique est généralement pauvre, la palpation au niveau de l’hypochondre droit majore la douleur(Signe de Murphy), parfois on note une hépatomégalie modérée. Le foie est plus ou moins douloureux, rarement on peut palper une grosse vésicule tendue.

La présence d’une défense et d’une contracture localisée ou généralisée à tout l’abdomen, traduit une participation péritonéale.

BIOLOGIE ET BACTERIOLOGIE LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:25:00.000-07:00

Biologie : [27][39]

FNS (Formule de Numération Sanguine)

-Une petite anémie sans aucune caractéristique particulière.
-Une élévation importante des globules blancs (hyperleucocytose) > 15000 éléments/mm3 à polynucléaires neutrophiles (75 à 90%).

Bilan hépatique

Met en évidence un syndrome rétentionnel.
-Une bilirubinémie franchement augmentée à prédominance conjuguée (jusqu’à 10 fois supérieure à la valeur normale).
-Présence de pigments biliaires dans les urines.
-Une augmentation persistante des phosphatases alcalines.
-Une augmentation des 5' nucléotidases et des GGT (pas de limites).
-Une augmentation des transaminases (SGOT, SGPT) jusqu’à 5 à 10 fois la valeur normale.
-Une baisse de l'absorption de l'assimilation de la vitamine K qui se traduit par une diminution du temps de Quick (troubles de la coagulation sanguine).
-Une augmentation du taux CRP et est due fibrinogène qui sont des marqueurs indiquant qu'il existe une inflammation, ils montent dans les jours suivant la crise avec augmentation des alpha2 et gamma globulines.

Bactériologie :[27]

Sur le plan bactériologique, le prélèvement de la bile chez les malades atteints d'angiocholites contient habituellement plus de 100000 germes/ml composés de 2 ou plusieurs germes. Ce pourcentage est d'autant plus élevé si :

- La fièvre dépasse 39°C.
- Etat de choc.
- Troubles neuropsychiques.
- Hyperleucocytose > 10.000.

Les germes sanguins sont habituellement identiques à ceux retrouvés dans la bile et sont d’origine intestinale. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les Bacille gram négatif (BGN), cocci gram (+), les anaérobies responsable d'une septicémie grave.

Citons les Bactéries les plus fréquentes des angiocholites aiguës lithiasiques :

Bacille gram négatif (60% à 80%) :

- E .coli.
- Klebsiella pneumonia.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Enterobacter cloacae.
- Proteus morganii.

Cocci gram positif (20% à 30%) :

- Streptococcus faecalis.
- Staphylococcus aureus.
- Autres variétés de streptococcus.

Anaérobies : 40% :

- Bactéroïdes fragilis.
- Clostridium perfingens.
- Surtout en cas d’anastomoses biliodigestives.
- Manifestation septicémique plus graves.
- Complications septiques postopératoires.

CHOLANGIOGRAPHIE (CPRE) LORS DE L' ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:22:00.000-07:00

Cholangiographie directe

Les opacifications directes des voies biliaires réalisées par voie endoscopique ou per-cutanée, même si elles sont toujours considérées comme des méthodes de référence, ne sont plus, en pratique utilisées comme méthode diagnostique.

Aujourd’hui, le rôle de la cholangiographie rétrograde endoscopique et de la cholangiographie per-cutanée doit être limité à la première phase d’un geste thérapeutique. Les complications de ces gestes, qu’il s’agisse d’infection des voies biliaires, de pancréatite ou d’hémorragie pour la CPRE et du risque hémorragique pour la cholangiographie percutanée, ne permettent plus d’utiliser ces techniques dans un but uniquement diagnostique.

On reviendra sur la CPRE au chapitre TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

ECHOGRAPHIE LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:20:00.001-07:00

Signes indirects d’obstacle de la voie biliaire principale

L’échographie est l’examen de première intention, elle doit être réalisée en urgence chez les patients suspects de pathologie biliaire[1], [15], [43]. Le principal objectif de l’échographie est de mettre en évidence une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et/ou extra-hépatiques.

En urgence, l’exploration des voies biliaires extra-hépatiques est parfois difficile en raison de la douleur, d’une éventuelle défense, et de l’iléus avec distension gazeuse souvent associé à l’angiocholite.

Dans la plupart des cas, cependant, les voies biliaires intra-hépatiques et la partie haute du canal hépatique commun sont accessibles à l’échographie. En cas d’angiocholite, la dilatation des voies biliaires est le signe le plus facile à rechercher en échographie. Cependant, cette dilatation peut être absente en cas d’obstruction aiguë.

La dilatation reflète plus le caractère prolongé d’une obstruction à l’écoulement de la bile que la sévérité de cette obstruction. Lorsqu’elle est présente, la dilation des voies biliaires intra-hépatiques est facile à identifier en échographie (Fig 1). L’obstruction est généralement absente en cas de passage du calcul vers le duodénum ou en cas d’obstacle intermittent.

De nombreuses études ont étudiées les valeurs prédictives positives de divers scores clinique, échographique, et biologique pour le diagnostic de migration lithiasique.

Du point de vue échographique on retiendra comme signes évocateurs de migration : la présence de calculs vésiculaires (la présence de calcul vésiculaire de moins de 10 mm augmente le risque de migration) et une dilatation de la voie biliaire principale à plus de 10 mm (Fig 2).

Cependant, ces critères ne doivent pas être stricts, car les variations anatomiques sont courantes, et il n’est pas rare de trouver des patients dont la voie biliaire principale est large en l’absence de tout obstacle. L’absence de calcul dans la vésicule doit remettre en doute le diagnostic de migration lithiasique, même si la migration d’un calcul vésiculaire unique reste possible (Fig 3).

Visualisation directe du calcul ou de l’obstacle en échographie

Les performances de l’échographie pour la mise en évidence de calculs de la voie biliaire principale sont médiocres et surtout peu reproductibles. Les différentes séries de la littérature donnent des valeurs de sensibilité variant de 20 % à 75 %[1], [15], [32], [43].

Les calculs seront d’autant plus faciles à visualiser : que la voie biliaire principale est dilatée, que les calculs sont volumineux et nombreux, qu’ils présentent un cône d’ombre (Fig 4,Fig 5).

L’échographie s’attachera à obtenir une bonne visualisation de la portion rétro-pancréatique du cholédoque et surtout de sa partie immédiatement sus-Oddienne. Si la sensibilité de l’échographie est relativement faible, sa spécificité est au contraire excellente.

En d’autres termes, la détection échographique d’un calcul du bas cholédoque est suffisance pour affirmer le diagnostic de migration lithiasique. La présence de bulles d’air au niveau d’un diverticule para-papillaire, l’existence de calcifications pancréatiques en cas de pancréatite chronique, ou vasculaire chez le sujet athéromateux sont des pièges faciles à éviter avec un minimum d’expérience. L’épaississement des parois biliaires est aussi parfois visible en échographie (Fig 5).

ECHO-ENDOSCOPIE LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:04:00.000-07:00

L’écho-endoscopie est une technique semi-invasive qui a démontré son efficacité dans le diagnostic des lésions de la tête du pancréas et l’exploration des obstacles biliaires extra-hépatiques. L’examen nécessite une sédation ou le plus souvent une anesthésie générale.

La sonde échographique, située à l’extrémité de l’endoscope, va être positionnée au niveau de la portion distale du deuxième duodénum. En retirant progressivement l’endoscope, l’écho-endoscopiste va pouvoir examiner toute la portion terminale rétro-pancréatique de la voie biliaire[42].

En raison de la proximité entre la sonde et la voie biliaire principale, les fréquences utilisées peuvent être très élevées variant de 7,5 à 12 MHz. L’utilisation de très haute fréquence, et l’absence d’interposition gazeuse digestive, offrent à l’écho-endoscopie une résolution spatiale nettement inférieure au millimètre.

C’est grâce à cette résolution spatiale exceptionnelle, que l’écho-endoscopie va être capable de détecter des minis et des micro-calculs invisibles aux autres techniques d’imagerie.

L’écho-endoscopie présente néanmoins des limites qu’il faut connaître :

l’impossibilité ou la grande difficulté de réaliser un examen chez des patients aux antécédents de gastrectomie totale ou partielle ou d’anastomose gastro-jéjunale ;
les faibles performances en cas d’aérobilie ;
les difficultés à visualiser la portion rétro-pancréatique de la voie biliaire principale en cas de pancréatite chronique calcifiante et en cas de pancréatite aiguë nécrosante grave ;
les faibles performances de l’écho-endoscopie pour les obstructions ou les calculs localisés dans le hile ou en intra-hépatique.

Dans des mains entraînées, les performances de l’écho-endoscopie sont excellentes avec une sensibilité variant entre 95 et 100 % et une spécificité proche de 100 %. En pratique, l’écho-endoscopie est devenue le « gold standard » pour le diagnostic de calcul du bas cholédoque.

TOMODENSITOMETRIE LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T11:01:00.000-07:00

Le scanner n’est pas utilisé en première intention pour rechercher une dilatation des voies biliaires, ceci en raison des bonnes performances de l’échographie. La tomodensitométrie est plus performante que l’échographie, pour détecter les calculs du bas cholédoque, mais aussi pour rechercher un diagnostic différentiel (tumeur, compression extrinsèque) ou pour détecter une complication (abcès du foie, pyléphlébite) [6].

Scanner sans injection

La recherche de calcul de la voie biliaire principale nécessite obligatoirement la réalisation d’une série sans injection. Avec les scanners avec acquisition incrémentale, la sensibilité de la tomodensitométrie sans injection pour ce diagnostic était comprise entre 60 et 70 %. Les performances se sont améliorées avec l’utilisation de scanners hélicoïdaux, puis multidétecteurs offrant une sensibilité évaluée entre 65 et 80 %.

L’utilisation de coupes fines et de reconstruction multiplanaire améliore significativement les capacités de détection. Le remplissage du duodénum par absorption d’eau favorise la détection des petits calculs enclavés au niveau de l’ampoule, au contraire l’utilisation de produit de contraste positif de la lumière digestive gêne leur visualisation et doit être proscrite.

Si la détection des petits calculs nécessite de manière obligatoire un passage sans injection, c’est bien souvent la lecture simultanée des séries sans injection et des séries injectées qui permet de s’assurer que l’hyperdensité visible avant injection est bien située dans la lumière du cholédoque ou dans l’Oddi.

Avec les scanners multidétecteurs, il est nécessaire d’épaissir les coupes jusqu’à 2-3 mm lors de la lecture pour obtenir un rapport signal sur bruit favorable à la détection de petit calcul faiblement hyperdense (Fig 6). La fenêtre doit être resserrée autour du signal de la bile.

Quoi qu’il en soit, 20 à 25 % des calculs biliaires sont isodenses par rapport à la bile, comme cela a été démontré in vitro. La sensibilité du scanner sans injection ne devrait donc pas pouvoir, a priori, dépasser 80%.

Cholangio-scanner

La cholangiographie par tomodensitométrie correspond à la réalisation d’une acquisition volumique de l’ensemble de l’arbre biliaire après opacification indirecte des voies biliaires par une cholangiographie intraveineuse ou orale.

L’utilisation de produit de contraste biliaire améliore la sensibilité du scanner pour la détection de calculs. Celle-ci se rapproche des 90 %.

Les performances du cholangio-scanner restent inférieures à celle de la cholangiographie par IRM. Le risque allergique des produits de contraste biliaires est élevé, produits qui ne sont pas disponibles dans de nombreux pays, dont la France. Ces raisons font que le cholangio-scanner ne s’est pas véritablement développé.

Signes indirects d’angiocholites en tomodensitométrie

En cas d’angiocholite aiguë, le scanner multiphasique, avec injection d’iode permet la mise en évidence des signes indirects jusque-là mal connus.

L’épaississement inflammatoire des parois biliaires est généralement facile à voir en tomodensitométrie. On note une prise de contraste marquée et persistante de toutes les parois biliaires intra et extra-hépatiques (Fig 7).

Le temps artériel, s’il est réalisé, retrouve fréquemment des troubles de perfusion à type de plages hypervasculaires périphériques ou péri-biliaires (Fig 8). [3].

La tomodensitométrie est plus efficace que l’échographie pour rechercher des complications et en particulier des abcès du foie (Fig 9). ou une pyléphlébite (Fig 10).

En cas de suspicion clinique et biologique d’angiocholite, le caractère global de l’exploration réalisée par la tomodensitométrie permet, dans certains cas, de corriger l’orientation initiale en mettant en évidence une autre cause d’obstruction biliaire pouvant être à l’origine d’une angiocholite (ampullôme, infiltration tumorale, antécédents chirurgicaux) ou une pathologie non biliaire simulant une angiocholite (abcès hépatique d’origine non biliaire, pyléphlébite d’origine digestive, ulcère perforé bouché avec collection du pédicule hépatique, etc..).

LA CHOLANGIO - IRM DANS L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:41:00.003-07:00

Technique

La cholangiographie par IRM utilise des séquences spécifiques qui produisent une hyper-intensité franche de tous les liquides stationnaires. Aucune injection de produit de contraste n’est nécessaire à la visualisation des voies biliaires.

Les images fournies par la cholangiographie IRM sont très similaires à celles obtenues en cholangiographie directe, mais obtenues d’une façon totalement non invasive.

Il existe une multitudes de séquences susceptibles de fournir des images de cholangiographie IRM : acquisition en coupes fines ou épaisses, temps d’acquisition court réalisé en apnée ou plus long nécessitant des techniques de compensation respiratoire pour limiter les artéfacts de mouvement, acquisition en mode 2D ou 3D.

Les coupes épaisses (15 à 30 mm) en mode 2D vont fournir une cartographie globale de la voie biliaire, réalisant des images en « pseudo-projection », elles sont réalisées dans un plan coronal ou coronal oblique. Les coupes fines en mode 2D, le plus souvent axiales peuvent venir compléter les coupes épaisses sur la zone lésionnelles. Toutes ces séquences sont réalisées en apnée, le temps d’acquisition variant de 1 à 20 secondes.

L’utilisation de séquences 3D permet, au prix d’un temps d’acquisition long (plusieurs minutes) et d’un système efficace de compensation des artéfacts respiratoires, l’acquisition de tout l’arbre biliaire en un seul volume d’acquisition.

Ce volume unique fera l’objet d’une lecture sur station de travail en utilisant les outils classiques de post-traitements (mode MPR avec visualisation en coupes épaisses ou en coupes fines, MIP, 3D, etc.) pour obtenir les clés diagnostiques.

L’utilisation d’agents de contraste négatif de la lumière digestive (Jus d’ananas, jus de myrtilles, Lumirem®) est parfois utile pour éviter les superpositions dues au liquide digestif[5] ,[21] ,[30].

Sémiologie du calcul de la voie biliaire principale

Sur les coupes épaisses, les calculs de la voie biliaire sont visualisés sous forme d’une zone plus ou moins hypointense au sein de la bile (Fig 11).

Comme sur une cholangiographie directe, les petits calculs peuvent être invisibles si leur signal est noyé dans une voie biliaire dilatée. L’utilisation de coupes fines axiales est alors indispensable pour éviter des faux négatifs.

Les acquisitions 3D permettent de jongler entre cartographie globale et coupes fines sur les zones suspectes.

D’autres causes d’erreurs sont possibles en cholangiographie IRM. La présence d’un vide de signal au sein d’une voie biliaire n’est pas spécifique d’un calcul ; une bulle d’air, un caillot ou du Sludge peuvent simuler une lacune intracanalaire.

En cas d’aérobilie, l’utilisation de coupes axiales ou sagittales rattrape facilement le diagnostic en montrant le caractère anti-gravitationnel de la zone vide de signal (Fig 12). Le passage d’une artère pancréatico-duodénale au contact de la partie intérieure de la voie biliaire peut aussi générer un artéfact de vide de signal (Fig 13).

La principale limitation de la cholangio-IRM réside dans le diagnostic des minis et micro-calculs (inférieurs à 3 mm) ainsi que dans le diagnostic des calculs impactés au niveau de l’ampoule.

Si l’on suspecte un calcul enclavé dans la région de l’ampoule de Vater, il est indispensable de réaliser des coupes coronales plus ou moins obliques, sur le bas cholédoque en mode dynamique (acquisition répétée toutes les 5 à 10 secondes) pour visualiser directement l’ouverture du sphincter et le passage de la bile.

La différenciation entre une Oddipathie inflammatoire réactionnelle à une migration lithiasique et un obstacle par petite tumeur ampullaire reste très difficile. Des séquences en pondération T1, avant puis après injection dynamique de Gadolinium, doivent être réalisées dans ce cas, le diagnostic final passant par une écho-endoscopie et une biopsie de la papille.

Performances

De nombreuses séries ont évaluées, depuis plus d’une dizaine d’années, les performances de la cholangiographie par IRM pour le diagnostic de lithiase cholédocienne. Ces travaux montrent que la sensibilité de l’IRM varie entre 80 et 100 % alors que la spécificité est toujours excellente, variant entre 90 et 100 % selon les séries.

Pour tous les auteurs, les faux négatifs, en particulier lorsque l’IRM est confrontée à l’écho-endoscopie, correspondent à des micro-calculs (inférieurs à 3 mm) ou à des calculs impactés au niveau de l’ampoule.

La cholangiographie IRM est aujourd’hui la technique non-invasive la plus performante pour l’exploration des voies biliaires, la recherche d’obstruction et la détection de calculs de la voie biliaire principale.

STRATEGIE D'EXPLORATION PARACLINIQUE DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:39:00.000-07:00

Quelle stratégie d’exploration ? [26]

L’exploration des voies biliaires par imagerie est indispensable en cas de suspicion d’angiocholite. L’échographie reste une méthode simple et facilement accessible. Elle doit être réalisée systématiquement et en première intention chez tous les patients suspects d’angiocholite, ne serait-ce que pour affirmer ou infirmer l’existence d’une dilatation des voies biliaires.

La sensibilité de l’échographie est insuffisante pour éliminer une lithiase de la voie biliaire principale en cas d’échographie négative. En revanche, la spécificité est excellente et si l’échographie retrouve un calcul de la voie biliaire principale, il n’est pas nécessaire alors de réaliser d’examen d’imagerie complémentaire.

La tomodensitométrie a une meilleure sensibilité que l’échographie et sera particulièrement utile chez les patients peu échogènes ou lorsque la voie biliaire principale et le bas cholédoque sont totalement inaccessibles à l’échographie. Comme pour l’échographie, la spécificité, sous réserve de savoir reconnaître les quelques pièges pouvant générer des faux positifs, est excellente, permettant de surseoir à toute autre exploration lorsqu’un calcul est décelé par la tomodensitométrie. Sa sensibilité n’est cependant pas suffisante pour exclure un calcul lorsque la tomodensitométrie est négative.

La cholangiographie par IRM et l’écho-endoscopie sont les techniques les plus performantes pour le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale. La cholangiographie par IRM offre des nombreux avantages, elle est totalement non invasive, elle fournit une cartographie précise de l’ensemble de l’arbre biliaire, tout à fait similaire à celui obtenu par cholangiographie directe.

À condition d’ajouter aux séquences cholangiographiques des séquences en pondération T1 avec injection de Gadolinium et des séquences morphologiques de type T2 rapide, elle fournit une exploration globale du foie, de l’arbre biliaire et du pancréas qui permet de détecter d’autre pathologie de la sphère hépatique, biliaire ou pancréatique.

Cependant, la cholangiographie IRM est moins performante que l’écho-endoscopie pour la détection de micro-calculs (inférieurs à 3 mm) et la recherche de calcul enclavé au niveau de l’ampoule de Vater.

L’écho-endoscopie est la technique la plus sensible pour la détection de calcul, la sensibilité ne dépend pas de la taille des calculs contrairement à celle des autres techniques d’imagerie. En revanche, elle explore moins bien les voies biliaires intra-hépatiques et le hile hépatique. Bien entendu, cet examen est beaucoup plus invasif puisqu’il nécessite une anesthésie générale.

En cas de suspicion d’angiocholite, trois situations cliniques doivent être distinguées : 1) patient sans antécédent chirurgical avec vésicule en place ; 2) patient avec antécédents de
cholécystectomie mais pas de chirurgie de la voie biliaire principale ; 3) patient aux antécédents de chirurgie biliaire et en particulier d’anastomose bilio-digestive.

Vésicule biliaire en place

Lorsque l’on suspecte une migration lithiasique plus ou moins compliquée d’angiocholite chez un patient sans antécédent de chirurgie biliaire ou vésiculaire, le rôle du radiologue est de conforter par l’examen échographique les données cliniques et biologiques évoquant une migration lithiasique.

Un des premiers points à vérifier est la présence de calcul dans la vésicule. Cette recherche doit être méticuleuse si aucun calcul n’est immédiatement visible. On s’aidera de sonde à haute fréquence et de manœuvre positionnelle.

En effet, en l’absence de calcul vésiculaire, une migration lithiasique reste possible (migration d’un calcul vésiculaire unique) mais sa probabilité est faible. L’absence de calcul dans la vésicule devra faire rechercher une autre cause
d’obstruction et de stase biliaire et en particulier une tumeur de la région ampullaire ou une pathologie non biliaire.

Lorsque des calculs vésiculaires sont retrouvés en échographie, le radiologue s’attachera à rechercher une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques, la mesure du canal hépatique commun au croisement de l’artère hépatique doit être réalisée de manière précise.

Puis, qu’il existe une dilatation ou pas, l’échographie devra rechercher avec insistance un calcul du bas cholédoque. Pour cela il est indispensable de s’aider de manœuvre positionnelle, d’utiliser les variations inspiratoires du patient afin de dégager la portion rétro-pancréatique et péri-ampullaire du bas cholédoque. La mauvaise sensibilité de l’échographie ne permettant pas d’éliminer le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale lorsqu’elle est négative.

Les éléments fournis par l’échographie (présence de calculs vésiculaires, signes éventuels de cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale) vont aider le clinicien, en association avec les données cliniques et biologiques, pour déterminer si l’épisode aigu, douloureux, du patient est lié ou non à un problème de migration lithiasique.

De nombreux scores peuvent être calculés à partir des données échographiques, biologiques et cliniques. Ces scores tiennent généralement compte de l’âge, de la présence de calcul vésiculaire de moins de 10 mm, d’une voie biliaire à plus de 10 mm, d’une cholécystite, pour déterminer la probabilité de calcul de la voie biliaire principale en pré-opératoire. D’autres scores associent les données échographiques aux perturbations des tests hépatiques.

Les standards de qualité, mis en place par les sociétés savantes de chirurgie en France, sont censés imposer la réalisation d’une cholangiographie directe (ou d’une échographie per-opératoire) pendant toute cholécystectomie. Si la cholangiographie per-opératoire est
effectivement réalisée de manière systématique, la recherche pré-opératoire de calcul de la voie biliaire principale n’est pas indispensable.

Ceci permet d’éviter la multiplication des examens pré-opératoires lorsque les données cliniques, biologiques, et échographiques sont concordantes et caractéristiques d’une angiocholite par migration lithiasique. L’échographie est alors la technique d’imagerie nécessaire et suffisante à l’exploration des patients suspects d’angiocholite.

Mais, lorsque données cliniques et biologiques ne sont pas typiques, que les patients sont peu échogènes, ou que la cholangiographie per-opératoire n’est pas parfaitement maîtrisée et/ou systématiquement réalisée par l’équipe chirurgicale, une exploration morphologique précise de la voie biliaire en pré-opératoire s’impose. La cholangiographie par IRM est à ce stade l’examen non invasif le plus performant.

Dans les formes graves d’emblée, la réalisation d’un scanner en urgence avec acquisition sans et après injection d’iode en l’absence d’insuffisance rénale, est tout à fait licite.

La tomodensitométrie détectera facilement les complications (pyléphlébite, abcès, pancréatite) ou rattrapera un diagnostic clinique erroné en mettant en évidence un diagnostic alternatif.

Antécédents de cholécystectomie

Chez les patients aux antécédents de cholécystectomie, le problème est très différent, puisque les examens pré-thérapeutiques doivent déterminer si le patient doit bénéficier ou non d’une cholangio-pancréatographie rétrograde avec sphinctérotomie.

Le risque non négligeable d’un tel traitement (pancréatite, complication infectieuse, complication hémorragique de la sphinctérotomie) justifie que l’existence d’un ou plusieurs calculs de la voie biliaire principale soient formellement individualisés pour indiquer ce geste.

Si l’échographie ne permet pas de mettre en évidence un calcul dans la voie biliaire principale, d’autres explorations d’imagerie sont indispensables. Chez les sujets peu échogènes, et lorsque l’on n’a pas pu explorer correctement la voie biliaire principale et le cholédoque, la réalisation d’une tomodensitométrie est une méthode simple et rapide qui permet dans certains cas de confirmer l’existence d’un calcul. Néanmoins, les examens de référence dans cette circonstance sont la cholangiographie IRM et l’écho-endoscopie.

L’écho-endoscopie offre l’avantage de pouvoir être réalisée immédiatement avant une éventuelle CPRE qui ne sera indiquée que si l’écho-endoscopie retrouve un calcul. C’est la stratégie qui doit être adoptée lorsque la suspicion de calcul est forte.

Au contraire, lorsque la suspicion de calcul est plus faible, il est préférable de réaliser une cholangiographie par IRM beaucoup moins invasive qui, même si sa sensibilité est un peu moins bonne que l’écho-endoscopie, permet d’éliminer avec une excellente valeur prédictive négative le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale.

Antécédents de chirurgie de la voie biliaire principale

La dernière circonstance concerne les patients ayant des antécédents de chirurgie de la voie biliaire principale et en particulier d’anastomose bilio-digestive.

Chez ces patients, les angiocholites se manifestent de manière atypique et ne sont pas forcément liées à la présence de calculs, mais le plus souvent dues à une sténose de l’anastomose bilio-digestive. Les calculs, lorsqu’ils sont présents, font suite à la stase biliaire et à l’infection chronique qui favorisent la formation de matériel intracanalaire.

En cas d’angiocholite, les patients ont un tableau infectieux dominant, souvent grave, avec septicémie associée à une cytolyse et à une cholestase anictérique ou pas. Les douleurs sont souvent frustes parfois à type de pesanteur de l’hypochondre droit.

L’échographie, qui doit être réalisée en première intention, ne retrouve pas toujours de dilatation des voies biliaires, car la ou les sténoses sont parfois incomplètes. La cholangiographie par IRM est devenue l’examen de référence pour explorer ce type de patient.

Elle permet une cartographie précise des voies biliaires sus-anastomotiques et de l’anastomose. Elle est indispensable à toute décision thérapeutique, qu’il s’agisse d’une reprise chirurgicale ou d’un drainage biliaire par voie percutanée.

AUTRES METHODES THERAPEUTIQUES LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:36:00.001-07:00

Sphinctérotomie per opératoire

Cette méthode fera appel en plus du chirurgien à des compétences d’un endoscopiste. Cette stratégie de traitement était semble-t-il associée à une morbidité pancréatique inhabituelle.

Endoprothèses

Une alternative au drainage biliaire externe permettant d’éviter la déperdition biliaire post opératoire; Elle consiste à placer en per opératoire une endoprothèse cholédocienne transpapillaire, elle sera retirée secondairement par endoscopie 15 à 21 jours plus tard.

EVOLUTION DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:34:00.001-07:00

Elle peut être favorable et transitoire, évoluant de façon régressive, soit spontanément, soit sous traitement.

Mais cette évolution favorable de l’accès ne préjuge en rien de l’évolution ultérieure, l’apparition de récidives pouvant elles mêmes donner lieu rapidement à des complications graves, sera en effet fonction de la persistance ou non de l’obstacle et de la nature étiologique de l’obstacle.

COMPLICATIONS [2][10]

Complications précoces

Complications liées à la survenue d’un état septique :

La septicémie à gram négatif

Une septicémie se caractérise par des décharges importantes et répétées dans le sang, de germes pathogènes provenant d’un foyer quelconque.

La septicémie est donc susceptible de créer des foyers secondaires qui vont se multiplier de façon plus ou moins apparente.

Cliniquement elle se traduit par :

Fièvre élevée qui correspond à la présence des bactéries en grand nombre dans le sang.
Chute de la tension artérielle.
Teint grisâtre.
Extrémités froides.
Tachycardie.
Signes traduisant un trouble de la coagulation sanguine.
Frissons, Asthénie.
Malaises, Splénomégalie.
Difficultés à respirer.

Le diagnostic est confirmé par le laboratoire grâce auquel une hémoculture et la détermination d'un antibiotique efficace (par antibiogramme) est faite au moment des pics fébriles. L’apparition de localisations viscérales multiples, vient dans certains cas pour confirmer le diagnostic clinique.

Enfin, un état de choc septique endotoxinique peut se constituer, avec :

Manifestations rénales.
Collapsus cardio-vasculaire.
Syndrome hémorragique.
Nécrose hépatique centro lobulaire.
Pancréatite aigue œdémateuse ou nérotico- hémorragique.

Les manifestations rénales

Englobe toute une série de syndrome de gravite variable, allant de la simple insuffisance rénale fonctionnelle à l’insuffisance rénale organique. Ces insuffisances rénales surviennent plus volontiers chez les sujets porteurs de tares multiples, et les sujets ayant un long passé biliaire.

Sur le plan clinique : elle ne modifie généralement que peu le tableau de l’angiocholite :

L’ictère peut cependant changer de type et prendre un aspect flamboyant.
Une hypotension est fréquente.

Les signes propres de l’insuffisance rénale (anorexie, nausées, vomissements, somnolence, troubles de la conscience), sont difficiles à distinguer de ceux de l’angiocholite.

En pratique, il convient de distinguer :

Les formes bénignes : correspondant le plus souvent à des néphropathies fonctionnelles avec oligurie, la concentration uréique urinaire est élevée, mais la créatinémie est normale. Elles entraînent une déshydratation avec des troubles hydro électrolytiques, mais qui sont réversibles après remplissage vasculaire et/ou rééquilibration hydro électrolytique.

Les formes graves : avec oligo anurie, ou diurèse conservée, mais avec une azotémie et une créatinémie toujours élevées, ainsi que la baisse importante de la concentration uréique urinaire.

Le collapsus cardio-vasculaire

Il est d’installation rapide et brutale, se manifestant cliniquement par :

- Un effondrement de la pression artérielle.

- Une tachycardie.

- Une polypnée.

- Une chute de la pression veineuse centrale.

- Une oligurie.

Parfois diarrhée profuse et vomissements parfois hémorragiques.

Le syndrome hémorragique

Avec hémorragies cutanéo-muqueuses, ou des hématémèses, ou méléna isolé. L’hémorragie digestive dans ce cas, est souvent liée à des ulcères de stress gastroduodénaux, la survenue d’une coagulation intraveineuse disséminée aggrave cette hémorragie.

Complications loco régionales

Extension du processus inflammatoire et infectieux aux différents éléments du pédicule hépatique :
Complication locale relativement fréquente (20% des cas), pouvant poser des problèmes chirurgicaux délicats, cette pédiculite se voit surtout chez les malades soumis à une antibiothérapie prolongée, pour lesquelles l’heure de la chirurgie a été retardée.

Abcès hépatiques :
Sont la conséquence de la propagation directe de l’infection, mais peuvent être la conséquence de localisation métastatiques d’une septicémie.

Abcès miliaires :
Sont les plus fréquents, l’abcès unique est plus rare, susceptible d’un drainage chirurgical.

Pédiculites et abcès :
Peuvent être à l’origine de fistules généralement internes, et à des perforations en péritoine libre ou cloisonné, ils sont de diagnostic difficile.

Complications Tardives

Les angiocholites sclérosantes secondaires

Elles sont habituellement définies comme des atteintes des voies biliaires acquises, non tumorales, diffuses ou multifocales. Elles sont donc généralement caractérisées par des irrégularités de calibre des voies biliaires associant sténoses et dilatations. Le caractère inflammatoire et sclérosant est plus souvent inféré de l’aspect radiologique que prouvé par un examen histologique.

Les angiocholites secondaires doivent être distinguées d’une part de l’angiocholite sclérosante primitive, et d’autre part des aspects irréguliers des voies biliaires dus à une tumeur, ou à une atteinte de la lumière des voies biliaires plus qu’à celle de leur paroi.

Cliniquement elle se traduit par :

Un ictère rétentionnel intermittent.
Une fièvre.
Une baisse progressive de l’état général.

L’opacification des voies biliaires permet de préciser les caractères de cette angiocholite, on distingue alors :

- Les sténoses localisées uniquement à la voie biliaire extra hépatique, pose le diagnostic différentiel avec la sténose post traumatique.
- Les sténoses localisées uniquement aux voies biliaires intra hépatiques ou dilatation, pose le diagnostic différentiel avec la sténose congénitale des voies biliaires intra hépatiques.

L’évolution se fait vers une rétention chronique qui peut aboutir à la cirrhose biliaire secondaire.
Les angiocholites sclérosantes secondaires regroupent un grand nombre d’atteintes biliaires très rares.

Il est commode de classer ces atteintes en trois groupes : Celles dont l’origine ischémique est certaine ; celles dont l’origine ischémique est possible ; et les autres atteintes biliaires.

La cirrhose biliaire secondaire

Son point de départ est l’élément obstructif initial responsable d’angiocholite, auquel s’ajoute le développement d’une angiocholite sclérosante secondaire, responsable d’une cholestase chronique progressive.

Selon « Scobie » et « Summerskill », les plaies opératoires des voies biliaires représentent la principale étiologie dans le cas d’angiocholite répétée précédant la cirrhose.
Le tableau clinique n’est pas spécifique, de même que l’anatomopathologie, le diagnostic repose essentiellement sur l’anamnèse et la découverte de l’obstruction.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:31:00.001-07:00

LA CHOLECYSTITE

Elle correspond à une inflammation et une infection de la vésicule biliaire, la douleur ressemble à une colique hépatique mais elle est très aigue, presque toujours accompagnée d’une défense de l’hypochondre droit et surtout de fièvre, l’ictère est rare, biologiquement, les perturbations hépatiques sont modérées, l’échographie permet de poser le diagnostic en montrant un épaississement pariétal et souvent une distension vésiculaire associés à une douleur caractéristique au passage de la sonde (signe de Murphy échographique) et l’absence de dilatation des voies biliaires.

LE SYNDROME DE MIRIZZI

L’échographie peut être trompeuse en objectivant une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques avec suspicion d’une lithiase du bas cholédoque.

Le diagnostic de confirmation sera posé en per-opératoire en trouvant une vésicule biliaire lithiasique avec parfois de gros calculs enclavés dans le cystique très dilaté qui comprime la voie biliaire principale. Celle-ci est libre comme vont le montrer la cholangiographie per-opératoire et la cholédocoscopie.

LA PANCREATITE BILIAIRE

Elle est due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater, ce qui va entrainer:

Une augmentation de la pression dans le canal pancréatique (Le Wirsung).
Reflux de la bile dans ce même canal.
Activation des enzymes pancréatiques.
Réaction inflammatoire.

Elle a le même tableau clinique que l’angiocholite, le diagnostic sera posé par :
Le dosage de l’amylasémie et l’amylasurie qui sera supérieure jusqu’à 3 fois la normale.

L’échographie n’a pas grand intérêt, la visualisation du pancréas est difficile et ne peut être possible que dans 45 à 60% des cas, elle visualisera surtout la lithiase vésiculaire (diagnostic étiologique).

HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE (EN PARTICULIER C)

Dans sa forme cholestatique, en effet, chez certains malades, l’hépatite chronique active entraine une cholestase marquée, avec un ictère plus ou moins intense, un prurit avec augmentation des PAL, tantôt la cholestase est permanente dominant le tableau clinique qui ressemble d’assez prés à une cirrhose biliaire primitive, tantôt la cholestase survient par périodes, accompagnant les poussées évolutives de l’hépatite chronique active. La sérologie confirme le diagnostic.

PERFORATION OU TORSION DE LA VESICULE BILIAIRE

TRAITEMENT MEDICAL DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:26:00.000-07:00

L'angiocholite est une urgence thérapeutique, poser son diagnostic sous entend dans la majorité des cas la réalisation rapide d'un geste chirurgical visant à lever l'obstacle situé sur la VBP, mais le récent concept de l'angiocholite a renversé cette notion de l'importance quasi totale du traitement chirurgical et donne une grande valeur au volet médical de la prise en charge, qui par son efficacité permet d'attribuer au traitement chirurgical un grand taux de réussite.

Ce traitement médical ne doit en aucun cas retarder l'acte chirurgical pour lequel le choix du moment opportun sera le fruit d'une collaboration entre médecins, chirurgiens et réanimateurs.

Le but de cette collaboration est de proposer une thérapeutique adaptée, la moins invasive possible. La prise en charge du patient est au mieux réalisée par des spécialistes ayant l'expérience des différentes procédures.

Cette collaboration s'illustre aussi dans la réalisation de procédures combinant différentes approches et dans la prise en charge des échecs et des complications de chacune des méthodes.

Les procédures de radiologie interventionnelle biliaire sont potentiellement longues, douloureuses et itératives. Pour le confort du patient et indirectement de l'opérateur, une prise en charge anesthésique doit permettre une sédation et une analgésie.

En fonction de la complexité et du caractère douloureux du geste, la prise en charge anesthésique va de la simple prémédication orale par un sédatif (hydroxyzine : Atarax®), à l'anesthésie générale avec intubation, en passant par la diazanalgésie associant Benzodiazépine et Morphinique.

Une prise en charge par des mesures de réanimation peut être indiquée avant et après la procédure. Un patient porteur d'un ictère obstructif développe à plus ou moins longue échéance des troubles intercurrents, qu'il s'agisse de problèmes rénaux, de coagulation, nutritionnels, hydro électrolytiques et infectieux.

La prise en charge de ces patients fragiles par un réanimateur conditionne en grande partie le pronostic à court terme.

But du traitement

Lutte contre l’infection.
Traitement des perturbations métaboliques.
Traitement du choc.
Traitement de l’insuffisance rénale.

Lutte contre l'infection

Par l'antibiothérapie indiquée dans tous les cas, son choix doit s'appuyer théoriquement sur les données de l'antibiogramme, mais en fait l'antibiothérapie doit être mise en œuvre avant que soit connus les résultats des hémocultures en utilisant des antibiotiques à élimination biliaire, actifs contre les bacilles Gram négatifs (habituellement rencontrés dans les angiocholites) et administrés par voie parentale[2].

Le choix de ces antibiotiques pourra être modifié secondairement en fonction de la nature du germe retrouvé à l'hémoculture et des données de l'antibiogramme.

L’antibiothérapie doit couvrir toutes les bactéries intestinales, incluant les germes communs: E coli (39%), Klebsiella (54%), Enterobacter (34%), Entérococcie (34%), Streptococcie D.

Tableau : Antibiothérapie en fonction du germe :

*Nom de l’ATB*	AMPICILLINE -- Empêche la synthèse de la paroi cellulaire de la bactérie durant sa phase de multiplication active => Activité bactéricide. Doit être combiné avec d’autres drogues.
*Dose adulte*	2 g IV q6h
*Dose enfant*	50 mg/kg IV q6h
*Contre-indications*	Hypersensibilité, Allergie
*Interactions*	PROBENECIDEE augmente les effets de l’AMPICILLINE; allopurinol diminue ses effets.
*Précautions*	Ajuster la dose en cas d’insuffisance rénale; Surveiller les réactions d’allergie.
*Nom de l’ATB*	PIPERACILLINE – Inhibe la biosynthèse des mucopeptides de la paroi, effet durable durant la phase de multiplication active, activité anti-pseudomonale.
*Dose adulte*	4 g IV q6h
*Dose enfant*	N’a pas été établie
*Contre-indications*	Hypersensibilité, Allergie
*Interactions*	Tétracyclines diminuent son effet; PROBENECIDE peut majorer ses effets; coadministration avec aminoglycosides a des effets synergétiques
*Nom de l’ATB*	METRONIDAZOLE (FLAGYL^®) -- actif contre les germes anaérobiques et les protozoaires. Usuellement employé en association avec d’autres agents anti- microbiens.
*Dose adulte*	1 g IV dose de charge, suivie par 500 mg IV q6h ou 1 g IV q12h
*Dose enfant*	7.5-15 mg/kg/j IV en 02 fois
*Contre-indications*	Hypersensibilité, Allergie
*Interactions*	Peut augmenter la toxicité des anticoagulants, Lithium, and PHENYTOÏNE; cimétidine peut augmenter sa toxicité.
*Précautions*	Ajuster la dose en cas de pathologie hépatique; surveiller la survenue de neuropathies périphériques
*Nom de l’ATB*	GENTAMYCINE (GENTACIDINE, GARAMYCINE) – Antibiotique Aminoglycoside pour couverture BGN. Utilisé en association avec un anti gram positif et un agent actif contre les anaérobies. Posologie ajustée en fonction de la clairance de la créatinine.
*Dose adulte*	3-5 mg/kg/j IV en 3 fois
*Dose enfant*	5-7 mg/kg/j IV en 3 fois
*Contre-indications*	Hypersensibilité, insuffisance rénale
*Interactions*	Co-administration avec d’autres aminoglycosides, Céphalosporines, Pénicillines, peut augmenter la nephrotoxicité; un TRT prolongé par les aminoglycosides pourrait entrainer une dépression respiratoire. Co-administration avec les Diurétiques peut engendrer une toxicité auditive ce qui provoquerait une possible perte auditive irréversible.
*Grossesse*	Contre indiqué
*Précautions*	Surveiller le dosage de la GENTAMYCINE pour prévenir l’ototoxicité; attention aux patients avec décompensation rénale qui ne sont pas dialysés, la myasthénie, l’hypocalcémie sont des conditions qui diminue plus encore la transmission neuromusculaire.
*Nom de l’ATB*	CEFOTAXIME (CLAFORAN^®) – Céphalosporine de 3^ème génération active contre les BGN, peu efficace contre les germes gram-positif, et grande efficacité contre les germes résistants. Stoppe la synthèse de la paroi et inhibe la croissance bactérienne. Peut être utilisé en association avec METRONIDAZOLE or Clindamycine.
*Dose adulte*	1 g IV q8-12h
*Dose enfant*	80-180 mg/kg/j IV en 3 à 4 fois
*Contre-indications*	Allergie.
*Interactions*	PROBENECIDE accroît l’effet de la CEFOTAXIME; co-administration avec le FUROSEMIDE et les aminoglycosides augmente la nephrotoxicité.
*Précautions*	Ajuster la dose en cas d’atteinte rénale; on lui reproche la survenue de colites

Il est préférable en cas d'échec de changer l'antibiotique plutôt que d'augmenter inconsidérablement la posologie.

La Gentamycine possède une nephrotoxicité non négligeable, dont il convient d'apprécier la part dans la survenue d'une insuffisance rénale.

Traitement des perturbations métaboliques

Il vise à obtenir un équilibre nutritionnel et hydroélectrique satisfaisant. La prévention ou la correction d'une déshydratation est assurée par un apport d'eau et d'électrolytes en quantités adaptées aux données des examens cliniques et biologiques.

Le maintien d'une fonction rénale correcte repose sur la correction des anomalies circulatoires et hydro électrolytiques, le recours à l'épuration extra-rénale est parfois nécessaire.

Traitement des troubles de l’hémostase

Nom du médicament	Phytonadione (AquaMEPHYTON, Konakion, Mephyton) – Stimule la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation
Dose adulte	5-25 mg/j VO; en alternance avec 10 mg IV/IM/SC
Dose enfant	2.5-5 mg/j PO; en alternance 1-2 mg/dose as single dose
Contre-indications	Allergie
Précautions	N’a aucun effet en cas d’hypothrombinémie héréditaire
Nom du médicament	Plasma Frais Congelé (PFC) – Le plasma est la composante liquide du sang, il contient les facteurs de coagulation. Ces indications : hémorragie chez les personnes atteintes de coagulopathies ou déficit en plusieurs facteurs de la coagulation (atteinte hépatique sévère).
Précautions	La contamination Virale et les infections sont possibles.

Traitement du choc

La séquence des événements hémodynamiques indique clairement que l'hypovolémie joue un rôle fondamental dans le déclenchement du choc infectieux; donc le premier objectif thérapeutique doit être la restauration de la masse sanguine et l'augmentation de celle ci autant qu'il est nécessaire, mais toujours sous surveillance permanente de la PVC qui doit rester inférieure à 10 cm d'eau car le risque d'œdème pulmonaire est réel[7].

Ce traitement est fondé principalement sur le remplissage vasculaire en utilisant :

Plasma frais congelé +++
Sang surtout si HK < 30% (culot globulaire)
Albumine :Lutte contre hypoalbuminémie secondaire au choc septique. Maintien d’une pression oncotique normale pour diminuer le risque d’OAP.
Colloïdes : Plasmagel, Dextran
Cristalloïdes : Sérum Salé Hypertonique utilisé qu’en cas de désordres hydroélectriques et acido-basiques

Si les signes de choc persistent et lorsque la Pression veineuse centrale (PVC) s'élève au dessus de 15 cm d'eau témoigne d'une incompétence myocardique, il faut recourir aux drogues cardio et vasoactifs :

- Dopamine (2-5mg/kg/mn) :

Augmente la contractilité intrinsèque myocardique et la fréquence cardiaque.
Vasodilatation au niveau rénal et splanchnique.
Vasoconstriction modérée des vaisseaux musculaires et cutanés.

- Dobutamine :

action inotrope positive prédominante
Peu d’effet tachycardisant
Pas de dilatation rénale

Traitement de l’insuffisance rénale

Définition : L’insuffisance rénale est[31] :

Liée à une diminution de la perfusion rénale sans lésion cellulaire.
Sa prolongation dans le temps prédispose à la survenue d’une nécrose tubulaire aiguë.
Est rapidement réversible lorsque la cause sous-jacente est corrigée.
Forme la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë.
Fréquente dans les contextes postopératoires (hypovolémie, médicaments) et chez les sujets âgés en raison de leur prédisposition à l’hypovolémie et la présence de maladie rénale athérosclérotique.

Indépendamment du traitement éventuel de la cause, la thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë ne se conçoit qu'en milieu spécialisé, elle est axée sur le traitement des complications :

Hyperhydratation extra-cellulaire :

Complique surtout les formes oligo-anuriques:

*diététique: restriction hydrique < 500 ml/j, et sodée 4 g/j;
*diurétique de l’anse: Furosémide à fortes doses;
*en cas d’échec et de persistance d’une anurie dans les 24 heures, indication d’épuration extra-rénale avec ultrafiltration.

Acidose métabolique :

– À corriger si elle est décompensée ou en cas de retentissement clinique.
– Nécessité de corriger au préalable une hypocalcémie, car risque d’aggravation.

En l’absence d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’un œdème pulmonaire:
*perfusion de bicarbonate de sodium.

– Si elle est sévère: (bicarbonate = 10 mmol/l), indication d’épuration extra-rénale par hémo-dialyse.
Lutte contre l’hyperkaliémie (KAYEXALATE®).

Correction d’une hypocalcémie et d’une hyperphosphorémie:

– Administration de carbonate de calcium.
– Ces troubles seront efficacement corrigés en cas d’instauration d’épuration extra-rénale.

Indications d’épuration extra-rénale ?

En urgence, quand le pronostic vital est en jeu.

Dans les contextes d’IRA sévères, anuriques, avec les manifestations suivantes:

Hyperhydratation extra-cellulaire avec œdème pulmonaire, HTA sévère.
Hyperkaliémie symptomatique (cliniquement ou anomalies électriques).
Acidose métabolique sévère (bicarbonate = 10 mmol/l, pH < 7,2).
Rétention azotée majeure.

Présence de troubles neuropsychiques d’apparition récente:

*l’hémodialyse est la méthode utilisée dans les situations d’urgence. L’accès vasculaire est obtenu après implantation de cathéters veineux profonds: fémoral ou jugulaire interne;

*la première séance doit être brève (02 heures) pour éviter des troubles neurologiques graves liés à la correction trop rapide des troubles hydroélectrolytiques.

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:23:00.001-07:00

CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE COUPLEE A LA SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE [28][40]

CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE :

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections biliopancréatiques. Ses indications se sont modifiées : la CPRE est maintenant rarement utilisée pour ses applications diagnostiques et précède, le plus souvent, un geste thérapeutique endoscopique.

a. Matériel et méthode :

Il s’agit d’une technique combinant l’endoscopie et la fluoroscopie. Les points spécifiques de cette procédure sont:

l’installation radiologique de qualité en privilégiant un matériel permettant plusieurs incidences et une gestion par un personnel de radiologie qualifié ;
le matériel endoscopique à vision latérale, si possible, à large canal opérateur ;
la réalisation sous anesthésie générale (avec intubation trachéale pour les procédures longues).Des recommandations communes à toute procédure endoscopique (information du patient, antibioprophylaxie et risque hémorragique lié aux troubles de coagulation et/ou aux prescriptions médicamenteuses) doivent Être respectées dans la réalisation de cette procédure à risque.

b. Technique :

Les points-clés sont les suivants :

1. Un cliché centré sur le carrefour biliopancréatique, en décubitus dorsal, est utile pour vérifier le bon fonctionnement de la table et mettre en évidence de la baryte résiduelle ou des calcifications pancréatiques. Si un drain transcystique ou un drain de Kehr est en place, une opacification de la voie biliaire par ce drain est recommandée pour confirmer l’indication et pour, parfois, faciliter le geste.

2. Pour se positionner face à l’ampoule, le décubitus latéral gauche ou 3/4 ventral est préférable, sauf en cas de contre-indication de l’anesthésiste concernant ces positions. Le décubitus dorsal permet de mieux analyser les lésions pancréatiques et hilaires. L’endoscope doit Être le plus droit possible (route courte), mais dans certains cas (papille bas située, cathétérisme de la petite caroncule), il peut Être utile de pousser l’endoscope et de faire une boucle dans l’estomac (longue route).

3. Le franchissement du pharynx, du cardia et la progression dans une anse afférente (Billroth II) doivent Être conduits avec douceur. L’impossibilité de progression du tube doit amener à reconsidérer le geste, éventuellement en proposant une exploration par un endoscope à vision axiale.

4. Une analyse précise de la région ampullaire permettra de visualiser certaines pathologies et de choisir la meilleure approche pour le cathétérisme de la papille.

5. La canulation est effectuée à l’aide d’un cathéter purgé. Elle sera, au mieux, sélective. Il est recommandé d’utiliser, d’emblée, un sphinctérotome pour l’opacification si une sphinctérotomie est envisagée. Aucune substance pharmacologique n’a démontré son efficacité pour favoriser la canulation. L’utilisation d’un fil-guide radio opaque, hydrophile, doit Être rapidement envisagée en cas d’échecs itératifs de cathétérisme sélectif, ou choisie d’emblée. On gardera à l’esprit que la morbidité est fonction du nombre de tentatives et de la durée de l’examen.

En cas de nouvel échec, plusieurs attitudes peuvent Être choisies en fonction de l’indication et de l’expérience de l’opérateur :

choix d’une autre méthode diagnostique ou thérapeutique ;
transfert vers un centre spécialisé à forte expérience ;
poursuite de la procédure par une précoupe ou une infundibulotomie. Les diverticules duodénaux peuvent rendre difficile le cathétérisme.

Diverses astuces ont été proposées (éversion de la papille par injection sous-muqueuse, traction par pince à biopsie ou clip…) ; aucune de ces procédures n’a été validée. Le cathétérisme de la petite caroncule est plus difficile. Il nécessite de changer le duodénoscope de position, d’utiliser des cathéters spéciaux à bouts effilés.

Une fois le cathétérisme sélectif obtenu, l’injection de produit de contraste doit Être progressive, en particulier si l’on recherche un calcul cholédocien, jusqu’à une bonne visualisation des voies biliaires intrahépatiques et/ou des canaux pancréatiques primaires.

Il faut éviter le remplis- sage itératif de la vésicule biliaire (risque de cholécystite) et les parenchymographies pancréatiques (risque de pancréatite aigue).Concernant le produit de contraste, il ne semble pas exister de différence entre un agent de contraste hyper- osmolaire ou iso-osmolaire en ce qui concerne la morbidité ; il n’entraine pas de réaction d’allergie à l’iode ; l’adjonction d’un antibiotique n’est pas nécessaire.

c. Indications :

L’emploi de la CPRE à visée purement diagnostique a considérablement diminué en raison des performances obtenues par les autres méthodes diagnostiques : écho- graphie, scanner, IRM, échoendoscopie.

Elle garde un intérêt spécifique pour le diagnostic des lésions canalaires débutantes (cholangite sclérosante, pancréatite chronique), des variations anatomiques (pancréas divisum, anomalies de la jonction biliopancréatique), de la pathologie tumorale ampullaire et pour la réalisation de certains prélèvements ( biopsies ampullaires , recherche de microcristaux, cytologie endocanalaire…). Il reste un examen de recours en cas de problème diagnostique non-résolu par les autres méthodes.

LA SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

La sphinctérotomie endoscopique biliaire (SE) a pour but d’assurer un drainage biliaire efficace. Elle permet l’évacuation spontanée ou instrumentale de calculs biliaires, de parasites.

En cas d’obstacles biliopancréatiques inextirpables, la SE autorise le passage de drains ou de prothèses.

a. Matériel :

- Le sphinctérotome à arc de type Demling-Classen, mis en tension par traction, est le sphinctérotome de base. Des sphinctérotomes aux caractéristiques variées (longueur du fil de coupe, garde longue ou courte, présence ou non d’un fil-guide, isolement électrique proximal du fil de coupe…) sont disponibles.

Chaque opérateur aura ses préférences mais doit obéir à deux principes pour réaliser une sphinctérotomie sécurisée :

Le matériel doit Être bien orienté dans la voie biliaire, et le fil de coupe ne doit pas Être inséré trop profondément.

- Dans le cas particulier des anastomoses de type Billroth II, des sphinctérotomes spécifiques (Soma, sigmoïde...) ont été mis au point.

b. Technique :

Une SE trop courte est source d’échec d’évacuation des calculs, trop longue : source d’hémorragie ou de perforation. La longueur de la coupe dépend de la pathologie à traiter, de l’aspect macroscopique de l’ampoule et des informations recueillies lors de la manipulation du sphinctérotome.

Au moment de la SE, la moitié ou le 1/3 seulement du fil de coupe doit Être à l’intérieur de la papille, l’autre portion doit Être visible. Avant de sectionner, on s’assure que le cathétérisme de la voie biliaire est toujours sélectif. La coupe doit Être progressive, sans tension excessive du fil de coupe.

La SE s’effectue en appliquant de brèves décharges de2 à 3 secondes d’un courant électrique à haute fréquence en alternant section (80 à 120 watts) et coagulation douce (60 watts). Un courant de section est employé pour les 5 à 7 premiers mm afin d’éviter de coaguler l’orifice pancréatique (pédale jaune), puis un courant de coagulation agrandit l’ouverture en hauteur limitant ainsi le risque d’hémorragie artérielle (pédale bleue).

Lorsque l’on utilise l’« endocoupe », l’alternance section- coagulation est calculée automatiquement et la pression sur la pédale de section doit Être continue (Module 2 de hémostase, 80 watts).En cas de difficulté d’accès à cathétériser profondément le cholédoque, une précoupe ou une infundibulotomie peut Être employée.

Ce geste, plus risqué que la simple CPRE, sera réservé aux opérateurs expérimentés.

- Une précoupe peut Être effectuée à l’aide d’un sphinctérotome à arc sans garde distale ou d’un sphinctérotome à aiguille distale rétractable. Il s’agit d’une section courte et progressive (3 à 5 mm) de l’orifice papillaire vers l’infundibulum dans la direction présumée de la voie biliaire.

Cette incision s’effectue plan par plan. Une infundibulotomie est effectuée avec un sphinctérotome à aiguille distale rétractable lorsque l’infundibulum est distendu.

Il s’agit de constituer un orifice sus-papillaire en disséquant, plan par plan, l’infundibulum dans la direction présumée de la voie biliaire (courant de section). Cette méthode est particulièrement adaptée aux calculs enclavés dans l’ampoule de Vater, le calcul servant de billot pour la section.

c. Indications

Indications validées :

lithiase de la voie biliaire principale après cholécystectomie ;
lithiase de la voie biliaire principale en cas d’angiocholite sévère ;
pancréatite aigue ictérique ou sévère dans les72 heures ;
temps préalable à la mise en place d’une prothèse ou d’un drain nasobiliaire. La sphinctérotomie n’est cependant pas obligatoire dans ces cas ;
cholédococèle ;
Certaines parasitoses des voies biliaires (ascaridiose, distomatose).

Indications discutées :

Le choix pour la réalisation d’une CPRE + sphinctérotomie sera discuté en fonction des conditions locales (expertises des opérateurs, disponibilité du matériel, ...) et du contexte clinique :

lithiase de la voie biliaire principale avec vésicule en place en dehors de l’urgence (discussion avec la chirurgie) ;
pancréatite aigue en dehors de la pancréatite aigue ictérique ou grave dans les 72 premières heures ;
dysfonctionnement du sphincter d’Oddi (discussion avec l’abstention thérapeutique) ;
adénocarcinomes ampullaires au stade palliatif (discussion avec la prothèse seule) ;
fistules postopératoires simples (discussion avec le drain nasobiliaire seul).

COMPLICATIONS :

La fréquence des complications est essentiellement fonction de l’expérience de l’opérateur, de la pathologie en cause et de la technique utilisée, ce qui explique les différences entre les chiffres rapportés par les différents groupes.

Les 4 principales complications sont :

la pancréatite aigue, l’infection biliaire, la perforation et l’hémorragie. Les 3 premières peuvent Être observées avec le cathétérisme simple. Les complications se manifestent dans les quelques heures (pancréatite aigue), voire dans les quelques jours suivant la sphinctérotomie (hémorragie, perforation rétropéritonéale).

1. La pancréatite aigue : Elle est imprévisible quant à son apparition et sa gravité. Elle est rarement grave mais est plus fréquente en cas de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, d’âge jeune du patient, de difficultés d’opacification de la voie biliaire (injection de produit de contraste à plusieurs reprises dans le pancréas, et utilisation de la précoupe dans les groupes peu expérimentés).

Le traitement est, la plupart du temps, médical associant antalgique et repos digestif.

La pancréatite peut évoluer pour son propre compte et nécessite alors un traitement spécifique. La somatostatine, le gabexate ou l’interleukine 10 pourraient prévenir le risque et la sévérité des pancréatites aigues post-CPRE mais leur emploi doit faire l’objet d’évaluations complémentaires.

2. Les complications biliaires : L’angiocholite est de plus en plus rare depuis le développement de la sphinctérotomie et des endoprothèses. Elle est prévenue par un drainage efficace de l’ensemble de la voie biliaire.

Le risque de cholécystite ne doit pas Être méconnu. Le traitement en sera conservateur ou chirurgical. L’antibioprophylaxie ne prévient pas systématiquement ces complications infectieuses.

3. Les perforations : La perforation liée au passage du duodénoscope est exceptionnelle, le plus souvent duodénale (favorisée par un montage de type Billroth II), imposant alors une chirurgie réparatrice rapide .

La perforation rétropéritonéale survient lors de la sphinctérotomie ou des procédures associées. Elle peut Être diagnostiquée au cours de l’examen.

Elle n’interdit pas la poursuite du geste endoscopique en fonction du contexte clinique. Les conséquences anatomiques seront, au mieux, analysées par le scanner.

Généralement, elle sera traitée médicalement (antibiothérapie, alimentation parentérale) après concertation médicochirurgicale, en tenant compte de la nécessité, ou non, de traiter la pathologie biliaire sous-jacente.

4. L’hémorragie : L’hémorragie est la plus fréquente, rarement sévère. En cas d’hémorragie, il est préconisé d’attendre 3 minutes un arrêt spontané. En cas de persistance du saignement, diverses options peuvent Être choisies : injection de vasoconstricteur, hémoclips ou compression par ballon, ou traitement thermique sans traumatiser l’orifice pancréatique situé sur la berge latérale droite de la SE.

Le traitement endoscopique est le plus souvent suffisant. L’embolisation artérielle et/ou la suture chirurgicale ne sont qu’exceptionnellement indiquées.

SURVEILLANCE :

Habituellement, les patients sont gardés en hospitalisation pendant 24 heures suivant la sphinctérotomie. Les critères de surveillance sont : pouls, tension artérielle, température, palpation abdominale, présence de symptômes (douleurs abdominales, arrêt du transit intestinal, vomissements).

L’alimentation sera reprise, en général le lendemain, en l’absence d’anomalies cliniques et/ou biologiques. En cas de douleur, un dosage de l’amylasémie est réalisé, la signification clinique de l’importance des taux restant relative.

En cas de complication suspectée, les examens complémentaires suivants sont à réaliser : échographie et/ou tomodensitométrie en cas de suspicion de pancréatite sévère ou de perforation rétro- péritonéale, échographie en cas de suspicion d’infection biliaire, endoscopie digestive haute en cas d’hémorragie.

La réalisation d’une sphinctérotomie ambulatoire est possible pour des indications simples chez des patients en bon état général pouvant Être surveillés à domicile, ceci pour des équipes organisées pour assumer une telle pratique.

TRAITEMENT CHIRURGICAL ANGIOCHOLITE

2009-05-05T10:22:00.001-07:00

Limites du sujet

Nous aborderons dans notre étude le traitement des angiocholites d’origine lithiasique chez les malades non opérés (sans antécédents de chirurgie biliaire) [11], [12], [13], donc nous excluons :

- Les angiocholites sur obstacle organique.

- Les angiocholites sur drain de Kehr.

- Les angiocholites sur drainage interne.

- Les angiocholites d’origine parasitaire.

But du traitement

- Assurer un drainage biliaire correct.

- Suppression de l’obstacle qui doit être réalisée en même temps.

- Traitement des complications éventuelles.

LAPAROTOMIE angiocholite

2009-05-05T10:19:00.000-07:00

Le traitement chirurgical traditionnel, qui était arrivé à un haut degré de maturité et d'efficacité, est en déclin depuis l'essor de la sphinctérotomie endoscopique.

L'arrivée récente de la cholécystectomie sous cœlioscopie a apporté de nouveaux espoirs pour le chirurgien qui essaie de faire en cœlioscopie ce qu'il avait l'habitude de faire au cours de la laparotomie, mais les gestes sont plus difficiles à réaliser et l'instrumentation encore mal adaptée.

- La voie d'abord la plus utilisée est l'incision sous-costale qui offre un accès direct et une bonne visibilité sur la vésicule et sur le pédicule hépatique. Elle permet d'effectuer avec aisance le traitement de la lithiase de la VBP dans tous les cas. L'incision suit le rebord costal à une distance de deux travers de doigt ; sa longueur est adaptée à la morphologie du malade.

- L'incision médiane a des indications exceptionnelles, même chez les sujets maigres et longilignes. Chez ceux qui ont déjà une incision médiane ou chez ceux qui ont une lésion associée, comme un ulcère ou un reflux œsophagien, qui pourra être traitée simultanément.

Anesthésie

Les malades sont opérés sous anesthésie générale. Cette anesthésie ne présente aucune particularité ; elle est seulement adaptée au malade en fonction de ses éventuelles déficiences viscérales.

L’exploration abdominale

C'est le premier temps de l'intervention. Auparavant, il est souvent nécessaire de libérer quelques adhérences sous-hépatiques, séquelles d'épisodes infectieux ou d'une intervention antérieure. L'exploration commence par le foie, dont on apprécie le volume, la coloration et la consistance.

On se porte ensuite sur la région sous-hépatique, sur la vésicule dont on précise le contenu et l'état de la paroi, puis sur le pédicule hépatique où la VBP peut d'emblée apparaître large, mais la perception des calculs est très inconstante, sauf en cas d'empierrement.

Il convient aussi d'examiner l'estomac, le duodénum et le pancréas. La tête du pancréas peut être augmentée de volume et indurée à la suite d'un processus de pancréatite.

La voie sous-costale ne permet qu'un inventaire manuel approximatif de l'étage sous-mésocolique. Dans la mesure du possible, et si les adhérences épiploïques ne s'y opposent pas, on essaiera de vérifier l'état du petit bassin surtout chez la femme.

Méthodes d’extraction

Le traitement chirurgical traditionnel comporte deux temps :

- La cholécystectomie ;

- Le traitement de la lithiase de la VBP qui comprend :

- La désobstruction proprement dite, au cours de laquelle il faut répondre aux questions suivantes :

- Voie d'extraction des calculs ?

- Modalités de leur extraction ?

- Contrôle de la désobstruction canalaire ?

- La façon de terminer l'intervention : Mode de drainage de la voie biliaire ?

La cholécystectomie

C'est le premier objectif de l'intervention, L'opération commence par la libération des fréquents accolements péri vésiculaires et l'évacuation du contenu vésiculaire. Puis l'opérateur saisit le collet vésiculaire et incise le péritoine à la jonction du collet et du foie, en avant et en arrière, afin de mettre en tension le canal cystique et ainsi de l'écarter de la voie biliaire.

Une fois le trépied biliaire bien repéré, le cystique peut être isolé en toute sécurité. Avant d'inciser le cystique, l'opérateur dispose, derrière le pédicule hépatique, une mèche destinée à recueillir les écoulements biliaires. L'artère cystique qui est habituellement située au-dessus du canal et qui est souvent courte doit être liée au contact de la vésicule.

Pour achever le temps pédiculaire, il reste encore à faire l'hémostase des quelques tractus conjonctivovasculaires qui unissent l'infundibulum vésiculaire à l'extrémité droite du hile. La vésicule est ensuite enlevée d'avant en arrière.

Le péritoine vésiculaire est incisé au voisinage de son insertion hépatique, au niveau du fond vésiculaire, puis le long des bords droit et gauche de la vésicule jusqu'à rejoindre la dissection précédente. L'infiltration inflammatoire du pédicule hépatique peut masquer les repères anatomiques habituels. Dans ces circonstances, l'abord premier du pédicule devient dangereux, sinon irréalisable.

Traitement de la lithiase de la VBP

Les calculs de la VBP peuvent être extraits :

- Soit par voie transcystique ;

- Soit par voie canalaire : c'est la classique cholédocotomie sus-duodénale ;

Le déroulement de l'intervention varie avec la voie d'extraction des calculs.

Voie transcystique

Elle consiste à extraire les calculs de la voie biliaire par le chemin même qu'ils ont suivi pour y entrer. Technique séduisante par son apparente simplicité et son caractère atraumatique, l'extraction par voie transcystique mérite d'être tentée chaque fois qu'elle paraît réalisable.

Certaines conditions doivent être réunies concernant la disposition anatomique du cystique et le type de la lithiase :

- Le canal cystique le plus favorable est celui qui est de calibre suffisant et qui se jette directement au bord droit de la voie biliaire principale.

- Les calculs doivent être peu nombreux (en principe pas plus de 2 ou 3), peu volumineux et localisés dans la partie inférieure du cholédoque, au-dessous de l'abouchement du cystique.

Extraction des calculs

Le cystique doit d'abord être redisséqué jusqu'au voisinage de sa terminaison. Le moignon cystique étant maintenu tendu par une pince placée sur son extrémité libre, sa paroi est incisée transversalement à 1 cm environ de la voie biliaire.

Le plus simple est de faire remonter le calcul avec les doigts. Quand ce n'est pas possible, la sonde de Dormia constitue l'instrument de choix.

Les modèles souples, à panier fin, de Mueller, conviennent particulièrement bien à la voie transcystique.

La sonde est introduite par l'ouverture cystique, puis elle est poussée dans la voie biliaire jusqu'à la région oddienne sur laquelle elle bute. La cage peut alors être ouverte. Le retrait s'effectue avec douceur, l'opérateur imprimant à la sonde de petits mouvements de rotation. Une sensation de résistance indique fréquemment le moment où le calcul piégé dans les mailles de la cage s'engage dans le cystique.

Contrôle de la vacuité

Le contrôle de la désobstruction est toujours possible. Lorsqu'il persiste un doute sur la réalité de la vacuité de la voie biliaire, la solution la plus simple est de faire une cholangiographie de contrôle par le cystique.

Fin de l’intervention :

L’intervention sera terminer par la mise en place d'un drain transcystique ; ce drainage a aussi l'avantage de permettre un contrôle radiologique postopératoire.

Voie canalaire

La désobstruction de la VBP par cholédocotomie sus-duodénale reste de loin la technique la plus souvent utilisée.

L'ouverture canalaire doit être effectuée en regard ou un peu au-dessus de l'abouchement du cystique,L'incision canalaire est faite verticalement, selon l'axe de la voie biliaire, au milieu de sa face antérieure.

La longueur de la cholédocotomie doit être adaptée au calibre de la voie biliaire et à la taille des calculs ; en règle générale, elle équivaut au diamètre de la VBP ; ainsi, pour un cholédoque de taille normale, une ouverture de 7 à 8 mm est suffisante, d'autant que la brèche canalaire a tendance à s'agrandir au cours des manœuvres instrumentales.

Si on prévoyait d'emblée la confection d'une anastomose avec le duodénum, il vaudrait mieux ouvrir la voie biliaire transversalement à la partie basse du pédicule hépatique.

Extraction des calculs

Il arrive que dès l'ouverture de la voie biliaire, un ou plusieurs calculs se présentent spontanément dans la brèche canalaire. Il suffit de les sortir au doigt ou avec une pince, en veillant à ne pas les fragmenter.

Parfois il faut essayer de mobiliser les calculs avec les doigts et de les faire monter ou descendre vers la cholédocotomie. Cette manœuvre d'extraction des calculs est certainement la moins traumatisante aussi bien pour les calculs que pour la paroi biliaire ; elle mérite toujours d'être tentée en premier.

On procède ensuite à de grands lavages des voies biliaires à La seringue de Soupault, le sérum tiède est injecté sous pression, l'aide aspire au fur et à mesure le liquide de lavage et récupère les calculs ou débris expulsés de la voie biliaire. Les lavages doivent être abondants et répétés.

Si les lavages ne permettent pas d'extraire la totalité des calculs ou s'il persiste un doute, il devient nécessaire de recourir aux manœuvres instrumentales.

La sonde de Dormia est sans conteste l'instrument le mieux adapté et le plus efficace.

La sonde de Dormia est introduite fermée et son extrémité poussée au-delà du calcul à extraire, à ce moment sa cage peut être ouverte. Le calcul peut alors être piégé dans les mailles de la cage lors du retrait de la sonde ; cette manœuvre doit être réalisée avec douceur, accompagnée de petits mouvements de rotation de la sonde. Les canaux hépatiques droit et gauche sont explorés méthodiquement, puis la voie biliaire distale.

Les pinces à calculs sont traditionnellement les instruments de base, qu'il s'agisse de l'instrumentation de Desjardins ou de Mirizzi, il existe dans les deux cas un jeu de pinces de courbures variées.

La pince à faible courbure, dite « droite », sert aussi bien à l'exploration du canal hépatique et des canaux droits qu'à celle du bas cholédoque. La pince coudée est la mieux adaptée à l'exploration du canal hépatique gauche. Comme pour les manœuvres précédentes, les pinces à calculs explorent successivement les voies hautes, à droite et à gauche, puis la partie inférieure de la voie biliaire, puis le moignon cystique.

Elles sont introduites fermées et ne sont ouvertes qu'au contact du calcul à saisir. L'action combinée des doigts de la main gauche s'avère essentielle pour guider la prise des calculs par l'instrument. Ce qui nécessite souvent un décollement duodéno-pancréatique.

Contrôle de la désobstruction

Au terme des manœuvres instrumentales, il est indispensable de vérifier s'il ne reste pas de calcul dans les voies biliaires. On dispose pour cela de deux moyens :

- L'un endoscopique, c'est la cholédocoscopie préopératoires qu'on devrait appeler la cholangioscopie ;

- L'autre radiologique, c'est la classique cholangiographie de contrôle.

La cholédocoscopie a acquis incontestablement une place prépondérante, sinon exclusive. Malgré ses aléas, la cholangiographie reste un complément parfois utile et elle a, en outre, le mérite d'être toujours possible quand on ne dispose pas du cholédoscope.

Comment terminer l'opération

L'objectif de l'intervention étant atteint, c'est-à-dire l'extraction dûment contrôlée de la totalité des calculs de la voie biliaire principale, il reste à résoudre le problème du traitement de l'ouverture canalaire.

Trois options sont possibles :

- Le drainage externe ;

- La fermeture primitive avec drainage transcystique ;

- L'anastomose biliodigestive.

Drainage externe

Il est assuré par le drain de Kehr. Depuis son introduction par Kehr il y a un siècle, le drain biliaire en T reste la méthode la plus communément adoptée. Gage de sécurité, applicable dans toutes les situations, le drain de Kehr a aussi l'avantage de permettre un contrôle radiologique postopératoire de la VBP.

Dans les cas habituels, un drain de petite taille (no 10 ou 12) est utilisé ; par contre, Les drains de calibre supérieur (n°14 ou 16) sont à réserver aux voies biliaires très larges et infectées (ce qui est le cas dans l’angiocholite).

Le drain est extériorisé de la voie biliaire principale à la partie moyenne ou à l'extrémité inférieure de la brèche biliaire. Dans le premier cas, la cholédocotomie est suturée de part et d'autre du drain ; dans le second cas, la fermeture s'effectue au-dessus du drain. La suture est faite habituellement à points séparés de fil à résorption lente 4/0 ou 5/0, espacés tous les 1,5 mm, en prenant garde à ne pas piquer la paroi du drain au cours du passage des fils.

Il faut bien vérifier l'étanchéité de la suture, en particulier au point d'issue de la branche verticale du drain, en injectant du sérum dans la voie biliaire par l'intermédiaire du drain.

Ce dernier est extériorisé de la cavité abdominale suivant un trajet direct, par une courte contre-incision pariétale qui se situe au voisinage de la ligne médiane, entre le rebord costal et l'incision, il est d'emblée raccordé à un système de recueil stérile, du type collecteur à urines.

Il ne reste plus qu'à mettre en place un drainage de la région sous-hépatique : une lame de caoutchouc ou un drain de Penrose. Le drain est placé en arrière du pédicule hépatique dans l'hiatus de Winslow, et il est extériorisé par une contre-incision latérale droite.

Fermeture primitive de la voie biliaire avec drainage transcystique

Cette solution intermédiaire consiste à adjoindre à la fermeture complète de la brèche canalaire la mise en place dans le cystique d'un drain qui joue en quelque sorte le rôle d'une soupape de sécurité.

C'est ce qu'on peut appeler « la cholédocotomie presque idéale ». Elle est surtout souhaitable en cas de voie biliaire étroite, à paroi fine ou peu épaisse, situation de plus en plus fréquemment rencontrée dans la pratique chirurgicale actuelle. Encore faut-il, pour la réaliser, que le cystique ait une disposition favorable, c'est-à-dire un trajet direct et pas trop long.

Cette solution a deux avantages : en évitant la surpression dans la voie biliaire, elle limite le risque de fuite au niveau de la suture canalaire ; elle permet de faire une cholangiographie postopératoire de contrôle.

Le drain est introduit dans le moignon cystique de façon que son extrémité se situe dans la lumière de la voie biliaire ; il est extériorisé de la cavité abdominale selon un trajet direct en un point qui se situe habituellement à hauteur de la partie moyenne de l'incision pariétale, entre celle-ci et le rebord costal.

La fixation du drain est identique à celle du drain de Kehr et doit être faite avec la même rigueur. Il est habituel de laisser en place un drainage sous-hépatique.

Anastomoses biliodigestives

Les deux anastomoses les plus souvent utilisées sont l'anastomose cholédocoduodénale latérolatérale et l'anastomose hépaticojéjunale latérolatérale sur anse en Y.

Les indications de ces anastomoses ont beaucoup diminué avec les années pour plusieurs raisons:

progrès dans l'exploration per opératoire des voies biliaires, moindre crainte de la lithiase résiduelle, interprétation beaucoup plus critique des prétendus obstacles oddiens fonctionnels ou organiques.

Les indications des anastomoses, dites de sécurité, sont actuellement très réduites, mais il ne faut pas tomber dans l'excès et considérer qu'il n'y a plus d'indication de l'anastomose biliodigestive.

Les anastomoses cholédocoduodénale sont encore justifiées, à notre avis, chez certains malades à haut risque, très âgés et/ou porteurs de lésions viscérales graves, lorsqu'ils ont une voie biliaire très large et une sténose oddienne. Beaucoup de ces malades échappent actuellement à la chirurgie et sont traités par sphinctérotomie endoscopique.

Les anastomoses hépaticojéjunale sont également encore justifiées dans certains cas très particuliers : lithiase résiduelle avec rétrécissement de la voie biliaire, sténose d'une sphinctérotomie endoscopique antérieure, calculs intra hépatiques multiples n'ayant pas pu être extraits en totalité, large fistule cholécysto-hépatique où la reconstitution du canal hépatique n'est pas possible, dilatation majeure de la voie biliaire principale faisant discuter une dilatation kystique congénitale, pancréatite chronique associée à la lithiase. Toutes ces indications ne représentent en fait qu'un faible pourcentage de malades.

LAPAROSCOPIE ou CŒLIOSCOPIE LORS DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T09:52:00.000-07:00

La voie d’abord coelioscopique utilisée pour la première fois par Philippe Mouret à Lyon en 1987 pour la cholécystectomie, elle s’inscrivait dans la logique des efforts pour réduire la voie d’abord nécessaire à la réalisation de cette opération : incision médiane sus-ombilicale, puis incision sous costale droite, puis mini laparotomie, ainsi que les conséquences fonctionnelles postopératoires liées à cette voie d’abord.

Installation de l’opéré

L’opéré est en décubitus dorsal. La tête repose sur une têtière en gélatine. Un des membres supérieurs repose sur un appui-bras rembourré fixé et en abduction inférieure à 90°, l’autre bras est installé le long du corps dans une gouttière de Quénu protégée pour permettre le passage de l’amplificateur de brillance.

Les membres inférieurs sont en abduction. Les jambes sont placées sur des portejambes de Goepel avec des genoux fléchis à 5°. Une cale pubienne est mise en place pour pallier le glissement de l’opéré sur la table d’opération lors de la mise en proclive. Le malade est mis en proclive de 10 à 20° et en roulis vers la gauche.

La colonne de vidéo est installée à la droite de l’opéré.La position en « double équipe » permet à l’opérateur de se placer entre les jambes écartées de l’opéré.

Anesthésie

La chirurgie abdominale sous coelioscopie nécessite une anesthésie générale avec intubation. Une sonde nasogastrique est mise en place soit de façon systématique, soit à la demande de l’opérateur.

Disposition des Trocarts

Le trocart optique est de calibre 10 mm et placé à l’ombilic. L’optique de la caméra est introduite par le trocart ombilical.

La pression du doigt sur l’endroit choisi pour chacun des autres trocarts est validée par le contrôle visuel coelioscopique et ils sont introduits sous contrôle de la vue.

Le trocart épigastrique est de calibre 5 mm. Il est utilisé pour l’introduction d’une pince à préhension fenêtrée qui est confiée à la main droite de l’aide.

Le trocart latéral droit a un calibre de 5 mm Ce trocart sert à l’introduction d’une pince à préhension utilisée par la main gauche de l’opérateur il est également utilisé pour l’introduction de la pince à cholangiographie.

Le trocart opérateur est de calibre 10 mm situé à gauche de la ligne médiane, il sera utilisé pour le branchement de l’insufflation du gaz afin d’éviter la formation de buée sur l’optique.

Si la cholangiographie per opératoire identifie la présence de calculs dans la voie biliaire principale il est nécessaire de mettre en place un trocart supplémentaire.
Une sonde à panier introduite par le trocart latéral droit.

Le trocart supplémentaire de 10 mm est placé le long du rebord costal droit il sera utilisé pour les manœuvres d’extraction et pour la cholédoscopie de contrôle.

Création du pneumopéritoine

Deux techniques sont habituellement utilisées pour la création du pneumopéritoine. La première dite «fermée» utilise l’aiguille de Palmer ou de Veress qui est introduite dans la cavité abdominale pour l’insufflation du gaz suivie par l’insertion à l’aveugle du premier trocart.

La seconde, dite technique «ouverte», a été décrite par Hasson et consiste à introduire le premier trocart de façon « chirurgicale » sous contrôle de la vue et il sert ensuite pour l’insufflation.

Cholécystectomie

La dissection du lit vésiculaire est faite de façon rétrograde, les feuillets de la séreuse vésiculaire sont incisés au crochet coagulateur ou aux ciseaux, la section du péritoine doit être faite en restant à distance du foie, le décollement et la dissection de la vésicule sont facilités par le contre-appui fourni par l’aide qui soulève vers le haut le lit vésiculaire, pour ce faire, il peut déplacer la pince ou l’aspirateur simplement appuyé dans le lit vésiculaire ou saisir avec la pince la berge de péritoine qui a été laissée du côté hépatique.

Au cours de cette dissection, il est recommandé de clipper les petits canalicules rencontrés car il peut s’agir de canalicules biliaires accessoires se jetant directement dans la vésicule.

Lorsque la vésicule a été complètement libérée, elle est placée dans un sac plastique qui en facilitera l’extraction sans risque de souillure puis elle sera placée temporairement dans l’espace interhépatodiaphragmatique droit.

Même si l’intervention a eu lieu dans des conditions idéales, il n’est jamais inutile à ce stade de vérifier l’absence de tout écoulement suspect, biliaire notamment, et la qualité des clips placés sur l’artère et le canal cystique.

Toute hémorragie détectée au cours de cette vérification doit être contrôlée par une électrocoagulation la plus sélective possible.

Le choix de l’orifice pour l’extraction était classiquement l’ombilic, il répond avant tout à une préoccupation d’ordre esthétique, en pratique, l’orifice ombilical est sujet à infection et la fragilité relative de sa fermeture en un plan aponévrotique, une alternative est l’orifice du trocart« opérateur » qui a l’avantage de pouvoir être fermé en deux plans aponévrotiques.

La vésicule et les calculs qu’elle contient seront extraits à l’intérieur de la protection du sac en s’aidant d’une traction douce, d’une dilatation si nécessaire de l’orifice aponévrotique, de la ponction ou de l’aspiration du contenu bilieux de la vésicule, ou de l’extraction, avec ou sans fragmentation à la pince, des calculs à l’intérieur de la vésicule.

Traitement de la lithiase de la VBP

Les calculs de la VBP peuvent être extraits :

- Soit par voie transcystique ;

- Soit par cholédocotomie ;

L’exploration coelioscopique de la voie biliaire principale peut être faite au travers du canal cystique ou par cholédocotomie. Une analyse des séries publiées montre que l’une et l’autre méthodes sont faisables et sûres.

La voie transcystique est préférée à chaque fois que possible. Elle suppose un certain nombre de prérequis :

– la taille des calculs de la voie biliaire principale doit être compatible avec celle du canal cystique par lequel ils devront passer.

– le nombre des calculs à extraire est une limite relative à la voie transcystique. Au-delà de quatre ou cinq calculs, l’option de la cholédochotomie est une alternative plus efficace.

– la présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préférer la cholédochotomie.

– un canal cystique court, se jetant sur le bord droit de la voie biliaire principale facilite les manoeuvres d’extraction. À l’inverse, un canal cystique long, s’implantant sur le bord gauche ou dans le trajet transpancréatique de la voie biliaire principale est une contre indication à la voie d’abord transcystique.

La voie transcystique

Elle est préférée à chaque fois que possible, elle suppose un certain nombre de pré requis :

- Taille des calculs doit être inférieure à 05 mm.

- La présence de calculs en amont de l’implantation du canal cystique doit faire préfère la cholédocotomie.

Le canal cystique doit être court se jetant sur le bord droit de VBP pour faciliter les manœuvres d’extractions ; en revanche un canal long se jetant sur le bord gauche est une contre indication à la voie transcystique.

Méthodes d’extractions

Extraction par sonde de DORMIA sous contrôle radioscopique

L’extraction de calculs par voie transcystique utilise les sondes à paniers dites « de DORMIA » sous contrôle d’un amplificateur de brillance.

La sonde est introduite par une aiguille ou un trocart qui sera placé à l’aplomb du pédicule, une pince à préhension placée dans le trocart latérale droit permet l’orientation du canal cystique dans l’axe de la sonde à panier.

La sonde est descendue sous contrôle coelioscopique dans la VBP sans franchir la papille, puis ouverture du panier, la sonde est ensuite remontée progressivement en lui imprimant des mouvements de rotation sur son axe de façon à saisir au passage le ou les calcul(s).
Vérification de l’extraction totale par cœlioscopie.

Extraction de calcul sous contrôle cholédoscopique

Elle utilise des cholédoscopes dotés de canal opérateur qui est également le canal permettant l’irrigation nécessaire à l’exploration endocholédocienne.

La sonde de DORMIA sera descendue par le canal opérateur du cholédoscope ou à coté de lui, elle est ouverte sous contrôle au-delà du calcul que l’on veut saisir, il sera nécessaire de manipuler en « monobloc » le cholédoque et la sonde tant pour la capture du calcul que pour son extraction ; dans ce type d’extraction il ne faut jamais chercher à extraire « en force » des calculs dont le calibre est incompatible avec celui du canal cystique sous peine de se retrouver dans la situation désagréable d’un blocage de l’ensemble « cholédoscope-DORMIA-calcul » dans la jonction cystocholédocienne, cette situation n’a pas d’autre issu que la conversion en laparotomie.

Après l’extraction d’un premier calcul, la manœuvre peut être renouvelée si nécessaire.

Autres méthodes

Sonde de Fogarthy

Elle n’est pas utile à l’extraction des calculs de la VBP car la souplesse relative de cette dernière permet presque le passage du ballonnet gonflé à coté du calcul que l’on souhaité extraire.

La seule circonstance où la sonde de Fogarthy peut être utile est la récupération d’un calcul ascensionné dans les VBIH.
Il est possible de faire face à cette situation dans la voie transcystique.

Contrôle per opératoire de la vacuité

Il est nécessaire de contrôler la vacuité de la VBP par une cholangiographie, on effectue un massage de la VBP par un instrument mousse pour obtenir des clichés en couche mince et éviter les « faux positifs ».

Lorsque la conviction de la vacuité de la VBP, le canal cystique est refermé comme lors d’une cholécystectomie simple par 02 clips résorbables.

Drainage biliaire externe

Le drainage se fait par drain transcystique, en effet le moignon cystique est ligaturé sur le drain par un fil résorbable 4/0 de façon à pouvoir être retiré sans difficultés dans un délai de 21 jours ; différents types de drain ont été proposés : drain de PEDINELLI ou drain d’ESCAT.

Complications per opératoires de la voie transcystique

- Rupture du moignon cystique, très sollicité par les manœuvres d’extraction.
- Désinsertion du moignon cystique.

- Perforation de la VBP par la sonde de DORMIA.

- Manœuvres mal contrôlées d’ouverture et de fermeture du panier de la sonde de DORMIA.

La cholédocotomie

Elle est tentée si l’on considère qu’il existe des contres indications à la voie transcystique ou après échec de celle-ci.

Une bonne exposition de la voie biliaire pédiculaire est nécessaire pour la réaliser, il faut identifier la face antérieure de la VBP qui est plus ou moins facile dépendant de l’infiltration graisseuse et de l’inflammation du pédicule.

Il est indispensable d’avoir une vision claire et non hémorragique de la paroi de la VBP avant l’ouverture du cholédoque ou du canal hépatique commun, cette ouverture peut être faite aux ciseaux ou au bistouri à lame rétractable.

Le choix de l’orientation de l’incision par rapport à l’axe de la voie biliaire, verticale ou transversale, est un sujet de controverses; l’incision verticale est supposée permettre plus facilement un agrandissement en fonction de la taille des calculs.

Extraction des calculs

L’extraction de calcul dans la cholédocotomie privilégie le contrôle cholédoscopique contrairement à la voie transcystique qui privilégie le contrôle sous radioscopie.

Le diamètre du cholédoque autorise l’utilisation de cholédoscope de gros calibre, environ 05mm, il suppose un canal opérateur qui autorise simultanément une bonne irrigation intra cholédocienne, et le passage d’une sonde à panier pour la récupération des calculs sous contrôle de la vue.

La situation la plus satisfaisante est l’issue spontanée du calcul lors de l’ouverture du cholédoque.

Les calculs peuvent sortir par expression avec des manœuvres externes appliquées avec un instrument mousse sur la face antérieure de la voie biliaire de bas en haut, cette méthode est conseillée si les calculs sont mobiles à la cholangiographie.

L’extraction peut utiliser une pince fenêtrée introduite dans la voie biliaire
La pression d’irrigation à l’intérieur du cholédoque provoque la mobilisation des petits calculs, et il n’est pas rare que ce seul lavage permette l’issue de ces derniers à coté du cholédoscope ou au moment de son retrait Si les calculs ne sont pas sortis, il est nécessaire d’utiliser une sonde de DORMIA introduite par le canal d’irrigation et descendue au dessous du calcul, panier ouvert sous contrôle de la vue ; deux méthodes sont possibles pour saisir le calcul.

Le retrait de la sonde à panier à la quelle on imprime des mouvements de torsion sur son axe, ou le retrait en « monobloc » de la sonde et du cholédoscope.

La fermeture du panier emprisonnant le calcul est faite sous contrôle de la vue et l’ensemble endoscope-sonde est reculé sous contrôle coelioscopique jusqu’à voir sortir la sonde de DORMIA contenant le calcul.

Contrôle de la vacuité de la VBP

Se fait bien sûr par cholédoscope, on contrôle dans un premier temps les VBIH car la migration vers le haut de calculs lors des manœuvres d’exploration est possible. Le contrôle de la VBP est réalisé de bas en haut après avoir identifier l’orifice papillaire.

Fermeture de la cholédocotomie

Il existe deux possibilités :

Fermeture de la cholédocotomie sur un drain biliaire externe en T « Drain de KEHR » :
Ce type de drainage est indiqué en cas d’angiocholite, de traumatisme de la papille, ou de calculs multiples ou fragmentés par l’exploration.

Le drain est introduit par le trocart supplémentaire placé au dessus de la voie biliaire, à l’angle externe de la cholédocotomie (ouverture longitudinale) ou vers son angle supérieur (ouverture transversale).

La cholédocotomie est refermée par des points séparés ou un surjet de fil tressé résorbable 5/0 ; le drain est extériorisé par l’orifice cutané du trocart qui a servi à son introduction, il est conseillé de laisser en intra abdominal une boucle de sécurité pour éviter que le drain ne soit arraché lors des soins post opératoires ou par le malade lui-même.

Fermeture sur Transcystique :
Cette méthode permet une suture protégée de la VBP et de tester l’étanchéité de la suture.

Complications per opératoires

Fragmentation d’un gros calcul unique en multiples morceaux qu’il faudra récupérer.
Une lumière du cholédoque inflammatoire rend la muqueuse hémorragique au moindre contacte avec les instruments, cette hémorragie rend l’exploration par cholédoscope très difficile.

Une hémorragie plus importante peut être une cause d’hémobilie avec obstruction relative de la VBP et du drain en post opératoire.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

2009-05-05T09:45:00.001-07:00

Il n’y a pas de consensus concernant le traitement de l’angiocholite….

> Certes, on s’accorde à considérer que le traitement idéal repose sur l’intervention chirurgicale sous cœlioscopie en un temps, comportant une cholécystectomie, une cholangiographie per-opératoire et l’extraction des calculs. Dans cette situation, il n’y a donc aucune place pour les traitements endoscopiques.

> Cependant, dans les centres où les chirurgiens ne sont pas rompus à la pratique du traitement complet de l’angiocholite sous cœlioscopie, on effectue la cholécystectomie seule par cœlioscopie, et on traite les calculs de la VBP par endoscopie.

Plusieurs choix sont possibles:

- Soit on fait l’abord endoscopique en premier, incluant éventuellement la sphinctérotomie, avec les risques qu’elle comporte (morbidité de 8 à 10 % et mortalité de 0,2 % en moyenne, jusqu’à 1,5 % en cas de complication oddienne) et un pourcentage d’échecs de l’ordre de 4 à 6 %, suivi de la cholécystectomie cœlioscopique.

- Soit, et cela semble préférable, on débute par la cholécystectomie sous cœlioscopie avec mise en place d’un drain transcystique ; secondairement, on effectue une cholangiographie par le drain et, la présence du calcul ayant été confirmée, on glisse un fil – guide dans le drain pour procéder à la sphinctérotomie endoscopique avec un risque minimum. Dans ce protocole, le pourcentage de succès est voisin de 100 %.

Les complications de la sphinctérotomie sont représentées en majorité par la pancréatite aiguë (de la petite réaction pancréatique purement biologique à une réaction pancréatique nécessitant quelques jours d’hospitalisation, jusqu’à des formes graves ou gravissimes avec un risque létal), suivie de l’hémorragie et des plus rares perforations duodénales, péri-ampullaires, rétropéritonéales.

> Une dernière indication de l’abord endoscopique se pose lorsque le geste chirurgical, initialement prévu pour être complet en un temps, se trouve en échec du fait de la taille excessive du calcul ou de la présence d’un diverticule duodénal péri-cholédocien ou d’un échec du traitement de la voie biliaire. Dans ce cas, après la cholécystectomie, on laisse un drain transcystique et dans la semaine qui suit, l’endoscopiste complètera le geste chirurgical.

En cas de contre-indication chirurgicale, on se limite au seul traitement endoscopique, en laissant la vésicule en place.

> Enfin, la chirurgie par voie conventionnelle sera la seule indication devant l’impossibilité ou l’échec des techniques endoscopiques et coelioscopique.

> La chirurgie par voie conventionnelle sera la seule indication devant l’impossibilité ou l’échec des techniques endoscopiques et coelioscopique.

SUITES OPERATOIRES ANGIOCHOLITE

2009-05-05T09:43:00.000-07:00

La surveillance post opératoire générale et locale est fonction de la technique utilisée.
En cas de voie transcystique ou de fermeture primitive de cholédocotomie, on considère que la certitude de la vacuité de la VBP a été acquise ; aucune exploration biliaire n’est a priori justifiée, la surveillance du drainage aspiratif sous hépatique vérifie l’absence de toute fuite biliaire.

La présence d’un drain biliaire externe post opératoire justifie une surveillance spécifique ; la première chose à surveiller chez ce dernier est son débit :

- Si le débit est faible, il faut vérifier qu’il n’est pas coudé, que sa fixation sur la peau n’est pas trop serrée, et qu’il n’y a pas de fuite biliaire dans le drain aspiratif.
Au moindre doute et si les signes cliniques ou biologiques y invitent : Douleur, fièvre perturbation des tests biologiques il faut hâter le contrôle cholangiographique afin de vérifier que le drain est bien en place, un déplacement du drain est une indication à réintervenir.

- Si le débit et important supérieur à 600 ou 700 ml/24h il faut évoquer un obstacle en aval et en premier lieu un calcul résiduel, le diagnostic sera fait par cholangiographie.
L’importance de la fuite peut avoir rapidement des conséquences métaboliques (déshydratation, fuite de sodium et des bicarbonates) qui sont compensées préventivement par des apports IV ou per OS.

La cholangiographie de contrôle par le drainage biliaire externe est systématique, elle sera faite 3 à 4 jours après l’opération, l’absence d’anomalies lors de cette dernière autorise le clampage du drain 24h après.

Le malade sera gardé encore 12 à 24h en surveillance afin de vérifier la tolérance : absence de douleurs de type biliaire et de fièvre.

Le drain sera retiré en consultation externe dans un délai de 03 semaines.

LE PRONOSTIC DE L'ANGIOCHOLITE

2009-05-05T09:30:00.000-07:00

La mortalité de l’angiocholite est élevée, surtout si elle est laissée sans traitement et chez les gens qui présentent des tares associées, la littérature rapporte un taux de mortalité d’environ 7 à 40 %.

Le pronostic de l’angiocholite va dépendre de plusieurs facteurs :

Facteurs épidémiologiques :

L’âge, le sexe, les tares associées, l’obésité….

Le type d’angiocholite :

Dans l’angiocholite initialement non compliquée, le taux de mortalité est nettement faible.

En cas d’angiocholite compliquée, le pronostic vital est mis souvent en jeu et la mortalité est très élevée.

La sévérité du pronostic des angiocholites opérées relève de causes multiples, elles tiennent, soit à la survenue en post opératoire immédiat de pancréatite aigue, de péritonite biliaire, d’hémorragie digestive, soit à la récidive des phénomènes septiques, de l’insuffisance rénale ; Mais elles peuvent être également la conséquence de gestes opératoires mal conduits ou de conditions opératoires locales défavorables, ou de la cause de l’angiocholite elle-même comme dans le cas de la néoplasie.

Les Facteurs suivants sont associés à un haut degré de morbidité et de mortalité :

- Sexe féminin.

- Age > 50 ans.

- L’hypotension.

- L’Insuffisance rénale.

- L’abcès du foie.

- La cirrhose.

- La cholangite radiologique (post cholangiographie percutanée).

- Absence de réponse à l’antibiothérapie et au traitement médical.

- Allongement du délai de décompression des voies biliaires.